辰溪縣醫療保障局2025年工作總結

及2026年工作計劃

2025年，在縣委、縣政府的堅強領導下，縣醫療保障局領導班子堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神和習近平總書記關于醫療保障工作重要指示批示精神，深入貫徹落實縣委、縣政府決策部署，在推進全民參保、落實待遇保障、強化基金監管、優化經辦服務、深化醫保改革等方面持續發力，切實增強人民群眾醫保獲得感、幸福感、安全感。現將我局2025年工作總結及下步工作打算匯報如下：

一、2025年工作開展情況

（一）強化理論武裝，筑牢履職根基

1.堅持黨建引領。一是堅持政治理論學習“第一議題”制度，深入學習黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神以及習近平總書記考察湖南重要講話和關于醫療保障工作的重要指示批示精神，堅持不懈用習近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂，不斷推動黨的創新理論入腦入心。2025年以來共開展黨組中心理論組學習14次。二是抓好黨建基礎。通過打造“新醫保·心服務”黨建工作創新項目，推動黨建工作與醫保業務深度融合。指導支部認真開展“一月一課一片一實踐”活動，不斷提升機關黨組織的凝聚力和戰斗力。2025年以來黨支部開展集中學習6次，專題研討5次，黨支部書記上黨課2次，黨員干部微黨課10次，深入開展醫保政策宣傳、社區文明創建等活動。

2.扎實開展八項規定精神學習教育。堅持高標準、嚴要求，全面落實各項學教任務，通過黨組理論學習中心組學習、支部“三會一課”、專題研討等形式，組織全體干部職工深入學習中央八項規定及其實施細則精神。共開展專題學習6次，專題研討6次，警示教育3次，局黨組班子查擺的9個具體問題，均已基本整改到位。

3.認真落實巡察整改工作。將巡察整改視為優化工作流程、提升履職效能、強化紀律作風的關鍵契機，嚴格依據巡察整改臺賬，做到任務具體、時限明確、責任到人，確保事事有回音、件件有著落，以高度的政治自覺和行動自覺推動巡察整改落實到位。2025年5月，巡察反饋的4個方面19個具體問題已經全部完成整改，并對反饋的問題適時開展“回頭看”，防止問題反彈回潮。

（二）聚焦主責主業，全力推進工作落實

1.推進全民參保。醫保局堅持抓好醫保繳費工作，全縣2025年度基本醫療保險參保繳費39.19萬人（2025年1月以來新增參保人數2625人），其中：職工2.56萬人；城鄉居民36.63萬人，常住人口參保率101%。累計資助27665名八類困難人員參保，資助金額745.96萬元，資助到位率100%。并在12月31日完成了市定我縣2026年計劃97.2%總參保率任務目標。“一人一檔”全民參保數據庫基本建成，錄入戶籍及常住人口57萬余人，全面摸清了全縣參保人員底數。

2.落實待遇保障政策。一是落實三重保障制度。強化基本醫療、大病保險、醫療救助的綜合功能，2025年，醫保基本醫療支出47192.57萬元，報銷人次109.19萬人次；大病保險報銷3404萬元，報銷8988人次；醫療救助支出2880.45萬元，報銷49127人次。二是執行特困人員住院費用政府兜底保障。2025年以來享受特困政府兜底保障3785人次，兜底保障金額178.99萬元。三是鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接。八類人員應參保90251人，已參保90251人，參保率100%。醫療救助資助八類困難人員參保27665人，資助參保金額745.96萬元，資助到位率100%。加強動態監測預警，向農業農村、民政等部門移送監測預警信息836條，為部門精準識別任務提供依據，同時實現鄉村振興、民政部門推送的低收入人員信息在醫保信息系統中標識率100%。

3.優化經辦服務。一是推進醫保信息化建設。加快推動定點醫藥機構開展醫保碼全流程應用，全縣醫保電子憑證激活率89.12％，結算率達61.75%。二是緊緊圍繞醫保領域“高效辦成一件事”重點事項清單，全力推進“一網通辦業務”“新生兒出生一件事”“就醫報銷一件事”等重點事項，精簡材料，壓縮時限，全面實現醫保業務線上線下融合辦，全面提升政務服務質效，極大提升群眾辦事效率。“一網通辦”業務辦件6萬余件，群眾滿意度達100％。三是多次公開發布醫保數據。通過醫保數據定向發布，向定點醫藥機構亮明家底。四是加強醫保政策宣傳和業務培訓。4月，組織開展了“醫保基金安全靠大家”集中宣傳月活動，11月3日，組織開展了全縣醫保全民參保政策宣講會，11月6日組織開展了全縣醫保業務政策宣講會。同時，累計發放宣傳材料10余萬份，制作宣傳短視頻和音頻多條，營造濃厚的宣傳氛圍，切實提升了參保群眾特別是縣內定點醫藥機構相關從業人員對醫保政策的知曉度和認可率，切實提升了定點醫藥機構醫保管理水平。

4.持續加強醫保基金監管。一是狠抓醫保基金管理專項整治。自2025年2月份開展實施醫保基金管理突出問題專項整治工作任務以來，我局對定點醫藥機構開展了多輪專項檢查，追回醫保基金164.12萬元。二是強化自查自糾。組織定點醫藥機構對照下發問題清單全面開展自查自糾，106家定點醫藥機構自查出433個違規問題，主動退繳74.93萬元。三是強化智能監管。通過日常全方位監管，追回醫保基金124.58萬元，利用智能監控系統對醫保結算數據進行實時監測和分析，及時發現異常數據和可疑行為，智能監測系統疑點數據拒付違規金額19.28萬元，疑點審核完成率達100%。四是嚴格落實下發線索核查。根據上級下發大數據分析線索進行核查，涉及定點醫藥機構76家，追回醫保基金26.13萬元。五是穩步實施醫保支付資格制度。通過梳理2025年以來定點醫藥機構違法違規行為和處理情況，對定點醫藥機構相關主要責任人予以扣除3-4分的處理，落實資格記分9人次，起到了應有的警示作用。2025年，共拒付和追回醫保基金409.04萬元，行政處罰115.02萬元。向縣紀監委、衛健、市監、公安、法院等部門移送線索10起，約談定點醫藥機構8家，解除和暫停醫保服務協議18家。

5.深入推進醫保改革。一是推動藥品和醫藥耗材集中帶量采購。全年共完成20個批次國家、省際聯盟藥品和醫用耗材集采落地執行，完成藥品采購金額1.06億元，其中，集采藥品采購金額4844.05萬元，集采占比為46%；完成耗材采購金額4624.73萬元，其中，中選產品采購金額1484.14萬元，集采占比為32%。二是醫療服務價格調整。指導各定點醫療機構落實醫療服務價格項目1135種（其中新增項目383種，調整116項，廢止636種），有序推動了醫療服務項目價格政策落地執行。三是優化醫療資源配置。嚴格落實省市醫保資源規劃政策要求，除衛生健康部門確定的分布不均衡區域內醫療機構及短板資源類住院定點醫療機構外，原則上對醫保定點“只出不進”，同時加強零售藥店定點管理，原則上在縣域內不再新增定點零售藥店。

6.持續推進法治政府建設。一是強化執法隊伍素質建設。組織執法人員參加各類行政執法、基金監督檢查，切實提高執法人員發現問題、處理問題的能力。2025年共組織11名干部職工考取了行政執法證，全局24人通過執法考試，持證率達60%。二是落實執法案件法制審核和案件評查機制。嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度，全面推行掃碼入企執法公示、全過程記錄、法制審核三項制度,確保入企檢查規范，行政處罰決定公開、透明、合法、高效，做到依法行政。2025年我局送評的2份行政執法案卷均被評為優秀。

二、存在的主要問題

（一）醫保基金監管形勢依然嚴峻。由于歷史積累和現實政策等多重因素影響，我縣絕大部分醫療機構債務包袱較重、人員結構不合理、服務能力水平較低、運行十分困難。近年來醫保政策調整變化較快，醫保管理范圍點多、線長、面廣以及醫保自身管理指導能力所限，醫療機構主客觀仍較多存在低標入院、過度診療、違規收費以及串換藥品及診療項目等違規使用醫保基金行為。僅今年以來至目前，我局已查實9家醫療機構及多家定點藥店違規行為，均及時收回違規使用的醫保基金并依法作出行政處罰，同時向縣紀監委、衛健局、市場監管局等相關職能部門移送了問題線索，全縣定點醫藥機構的醫療行為亟待進一步規范。

（二）醫保經辦服務能力有待提升。目前，我局核定編制45人，實際在崗40人，負責全縣53萬余人醫保服務和432家定點醫藥機構監管，工作點多線長面廣，工作任務十分繁重，且存在醫學、法律、信息等綜合專業人員缺乏，難以適應經辦和服務精細化、便捷化和監管工作精準化、專業化的高要求，醫保隊伍建設有待進一步加強。

三、下步及2026年工作計劃

（一）堅定不移加強黨的建設。把學習好、貫徹好黨的二十屆四中全會精神作為當前和今后一個時期的重大政治任務，不折不扣落實醫保領域各項改革任務。深化黨紀學習教育，引導黨員干部增強黨性、嚴守紀律砥礪作風。加強干部隊伍建設，全面提升干部履職本領。

（二）全面落實參保征繳計劃。貫徹國家和省市關于健全基本醫療保險參保長效機制的相關文件要求，抓好參保激勵約束機制的落地落實。堅持按照“政府主導、稅務征收、鄉鎮主抓、部門協助”的原則，進一步加大2026年度參保繳費宣傳力度，借助融媒體中心、“村村響”廣播、抖音短視頻、微信公眾號等平臺，擴大宣傳覆蓋面，聚焦學生、特殊人群、流動人口等群體，綜合施策，加強參保擴面工作，想方設法增加參保人數，確保完成全縣常住人口參保率達到95%以上，其中困難群眾的參保率達到100%任務目標要求。

（三）進一步強化醫保基金監管。根據國家和上級醫保部門的統一安排部署，進一步加大醫保基金管理突出問題專項整治，不斷破解制度機制難點堵點，始終保持基金監管高壓態勢。特別是根據省、市醫保部門的要求，圍繞基金監管專項治理重點工作和不合理住院率控制要求，強化對定點醫藥機構日常醫保協議監管和醫保智能監管平臺問題線索核查，落實醫保基金監管聯席工作機制，推動我縣醫療機構收治入院更加規范，提高醫保基金使用績效，切實降低住院率，促進醫保、醫療、醫藥“三醫”協同治理發展，構建齊抓共管的格局，有效緩解醫保基金支出壓力，確保基金運行平穩有序。

（四）不斷優化醫保經辦服務。認真落實省醫保局推行的“湘醫保·心服務”28項惠民提效舉措，大力支持基層醫療機構健康發展，切實增強人民群眾醫保獲得感、幸福感、安全感。落實縣鄉村三級經辦服務保障，明確各級醫保服務工作職責、業務流程，將醫保經辦管理服務延伸至“服務末梢”，讓群眾在“家門口”就能享受到便捷的醫保服務。推進醫保業務網上快速辦。堅持便民原則，實現異地就醫、慢特病申請審核等醫保事項“全程網辦”。實行大額費用監測預警機制。建立防返貧動態監測和幫扶預警工作機制，對經醫保報銷后個人負擔費用超過一定數額的參保群眾納入預警范圍并及時向民政等相關部門推送。加快醫保信息化標準化建設，落實“高效辦成一件事”，推深做實醫保碼就醫購藥全場景、全流程應用，開展定點醫療機構電子病歷上傳以及移動支付等便民服務功能，為看病就醫群眾提供高效省時的醫保服務。加大急需業務人才招錄力度，加強醫保干部業務素質和能力培訓，積極打造作風過硬醫保隊伍，提升經辦服務水平。

（五）統籌推進醫保改革。落實縣緊密型醫共體醫保職責，落實建成質量、預算總額、支付范圍、支付模式、考核機制、結余留用機制、合理超支分擔、結算時限等改革措施，促進分級診療。根據省市醫保部門統一安排，做好我縣門診統籌綜合改革試點工作，推行以人頭付費為基礎的門診保障機制。深化DIP醫保支付方式改革，爭取擴大基層DIP病種覆蓋范圍，擴大中醫日間病種醫療機構試點范圍，擇取符合條件的中醫優勢病種實行“同病同效同價”。深化集采藥品和信息化建設工作，及時落實醫藥價格調整政策，落實職工生育保險政策和藥品追溯碼工作，推動惠民型商業補充醫療保險規范發展，切實減輕群眾看病就醫負擔。