縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和省、市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持人民至上、深化改革、真抓實干，切實兜牢了民生底線，推動全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

一、2024年工作的完成情況

（一）全面完成基本醫(yī)保參保繳費任務(wù)。一是超額完成常住人口參保率工作任務(wù)。2024年度考核期限（2023年9月1日-2024年2月29日）全縣基本醫(yī)療保險參保繳費393675人（其中：職工醫(yī)保25212人、城鄉(xiāng)居民368463人），常住人口參保率98.25%，超額完成省市下達(dá)的常住人口參保率95%以上的目標(biāo)任務(wù)。二是全面完成防返貧監(jiān)測對象等七類困難人員及穩(wěn)定脫貧人口參保任務(wù)。2024年八類人員應(yīng)參保人數(shù)89049人，已參保89049人（其中縣內(nèi)參保80873人，縣外參保8176人）。參保率100%。三是全面完成特困、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等七類人員的資助參保。集中繳費期內(nèi)（2023年9月1日-2024年2月29日），全縣共計應(yīng)資助七類困難人員23119人，（其中特困、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、重度殘疾人等四類困難人員應(yīng)資助參保9247人，低保、低保邊緣家庭成員、監(jiān)測對象等三類人員應(yīng)資助13451人），集中繳費期內(nèi)已資助21894人，資助金額614.02萬元，集中繳費期后查漏補(bǔ)缺，追補(bǔ)1225人，追補(bǔ)資金30.48萬元，資助到位率100%。

（二）精準(zhǔn)落實醫(yī)療保障待遇政策。一是嚴(yán)格落實省市統(tǒng)一的基本醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助等三重待遇政策。2024年1-10月份，享受醫(yī)療保障待遇的補(bǔ)償人次785218人，補(bǔ)償金額33696.8萬元（其中職工醫(yī)保4882.15萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保28814.65萬元）。縣統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，職工醫(yī)保住院的平均補(bǔ)償率為69.5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院的平均補(bǔ)償率為62.24%。二是推行返貧監(jiān)測對象等七類困難人員的基本醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助的“一站式結(jié)算”。2024年1-10月份，大病保險補(bǔ)償5672人次，補(bǔ)償金額2018萬元（享受大病保險傾斜政策的有1844人次，補(bǔ)償金額347.43萬元），2024年1-10月份，一、二類對象醫(yī)療救助24480人次，救助金額1661.63萬元。三是開展醫(yī)保縣鄉(xiāng)村一體化經(jīng)辦，推行大病醫(yī)療救助線上辦理，并承擔(dān)省級試點工作。其中《辰溪縣“三抓三促”，充分釋放醫(yī)療救助兜底職能》，被省醫(yī)保局作為唯一一個上報國家醫(yī)保局參評全國平安醫(yī)院建設(shè)先進(jìn)集體。2024年1-10月份，第三類醫(yī)療救助救助1423人，救助金額925.22萬元，再救助45人，救助金額17.56萬元，重特大疾病456人，救助金額117.75萬元。四是制定下發(fā)了《關(guān)于做好特困人員住院自負(fù)費用政府兜底保障有關(guān)事項的規(guī)定（暫行）》，得到了省醫(yī)保局的肯定推薦。縣財政每年安排特困人員住院兜底保障專項預(yù)算資金200萬元。對特困人員住院嚴(yán)格實行分級診療制度，對特困人員住院費用經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等三重報銷后，剩余個人自負(fù)費用（含目錄外全自費費用）財政兜底保障。2024年1-10月份，共兜底保障3409人次，發(fā)放資金156.48萬元。加強(qiáng)資金管理，每年將醫(yī)療救助所需資金列入本級財政預(yù)算,足額安排落實，執(zhí)行專賬專戶、封閉運行。對上級下達(dá)的資金及時撥入到醫(yī)療救助專戶，縣級本級醫(yī)療救助資金按用款需求提前一月?lián)芨吨翆簦_保醫(yī)療救助資金保障更有力、使用更便捷。2024年縣財政預(yù)算醫(yī)療救助資金2000萬元。

（三）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。一是深入開展醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作，有效緩解了群眾就醫(yī)自付費用。自工作開展以來，住院醫(yī)療總費用下降了1.5%，目錄外費用占比下降了0.08%，基金支出下降了735萬元，住院的綜合報銷比例提高了1.62%，實現(xiàn)了“三降一升”，可以為群眾減少自負(fù)費用支出909萬元。二是持續(xù)做好省委巡視反饋問題的整改。根據(jù)省委巡視交辦問題，共開展了四次法律法規(guī)及常見違規(guī)問題的宣傳培訓(xùn)，并在4月份開展了為期一個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，通過提高定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策、法律法規(guī)知識的知曉度，今年違規(guī)行為顯著減少。根據(jù)據(jù)省市檢查、專項整治發(fā)現(xiàn)的普遍問題和典型案例，結(jié)合我縣專項檢查、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，系統(tǒng)梳理并制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單54條，組織定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)舉一反三、深入開展自查自糾，推動存量問題全面整改，目前共自查問題24 條，自查上交金額28518 元，全年共接到3起投訴、2起舉報，及時進(jìn)行了核查，查實2起，追回4815.64元，為群眾挽回經(jīng)濟(jì)損失5818.3元。三是加大日常監(jiān)管工作力度。開展智能監(jiān)管平臺審核，2024年1-10月共完成5857人次的初審違規(guī)問題，涉及違規(guī)金額127.96萬元下發(fā)至醫(yī)院申訴，復(fù)審認(rèn)定3685人次違規(guī)，涉及醫(yī)保基金35.69萬元。全面開展定點醫(yī)院和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查，目前已完成本縣453家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查，處理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12家，追回各類違規(guī)醫(yī)保基金40.40萬元。四是深入打擊欺詐騙保專項整治。完成國家省市下發(fā)線索5批次，共8549條，落實舉報投訴線索的查處，全年共接到3起投訴、2起舉報，及時進(jìn)行了核查，查實2起，追回4815.64元，為群眾挽回經(jīng)濟(jì)損失5818.3元。配合省局完成對辰溪惠仁大藥房的飛行檢查以及市局對城中醫(yī)院、辰溪博愛骨科醫(yī)院等5家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查，并深度參與了省局對湘雅博愛醫(yī)院、長沙市四醫(yī)院及市局組織的對市本級和鶴城共15家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查工作，共查處涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金280余萬元，對省市檢查交辦的問題均已責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改到位，所涉及違規(guī)醫(yī)保基金已追回281904元。五是全面強(qiáng)化社會監(jiān)督。落實醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，在特慢病集中評審及稽核檢查等監(jiān)管工作中全程邀請社會監(jiān)督員參與程序監(jiān)督，共邀請6人次參與了監(jiān)管，并向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳資料45000余份，營造了全社會齊抓共管的社會環(huán)境。

（四）全面優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。一是落實新生兒“出生一件事”，集成化辦理醫(yī)保參保和生育醫(yī)療費用報銷。通過“掌辦”“網(wǎng)辦”已全面落實“新生兒出生一件事一次辦”，群眾不需要多部門跑腿、多次提交材料，通過“湘易辦”超級服務(wù)端“一件事一次辦”專區(qū)自助申辦“新生兒出生一件事一次辦”服務(wù)就能辦理新生兒醫(yī)保參保。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)了“新生兒出生一件事一次辦”窗口，形成線上全程網(wǎng)辦、線下專窗受理的一體化服務(wù)新模式，解決了以前辦理時間長、流程復(fù)雜等問題，真正實現(xiàn)了數(shù)據(jù)多“跑腿”、群眾少跑路，并被中央13臺專題采訪。二是落實社會保障卡和醫(yī)保碼就醫(yī)購藥一件事。目前，我縣39家醫(yī)院、308家村衛(wèi)生室、13家診所、93家定點零售藥店均已實現(xiàn)社會保障卡和醫(yī)保碼結(jié)算。39家醫(yī)院、3家村衛(wèi)生室、35家定點零售藥店，已實現(xiàn)掃臉就能支付；縣人民醫(yī)院和婦保院實現(xiàn)移動支付，縮短排隊就醫(yī)購藥時間，中醫(yī)醫(yī)院的移動支付系統(tǒng)已經(jīng)通過國家醫(yī)保局驗收。這些措施的實施，為群眾提供了更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，改善了群眾就醫(yī)體驗。三是實現(xiàn)醫(yī)療救助對象資助參保免申即享。近年來，我縣對特殊人群進(jìn)行動態(tài)管理，建立部門信息共享機(jī)制，根據(jù)民政和殘聯(lián)等部門提供的特困、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、重度殘疾人等人員花名冊，在醫(yī)保系統(tǒng)及時標(biāo)識身份屬性，對他們參保給與全額資助，全面實現(xiàn)資助參保免申即享，直接享受醫(yī)保待遇。根據(jù)民政和鄉(xiāng)村振興等部門提供的低保、低保邊緣、監(jiān)測對象等人員花名冊，在醫(yī)保系統(tǒng)及時標(biāo)識身份屬性，實行同交同補(bǔ)，他們參保繳費只要繳納個人標(biāo)準(zhǔn)部分的50%，政府同步給與50%資助，全面實現(xiàn)資助參保免申即享，直接享受醫(yī)保待遇。2024年醫(yī)療救助資助困難人群參保23050人，資助613.64萬元。四是“生育津貼審核支付”10個工作日內(nèi)辦結(jié)。嚴(yán)格按照《指南》事項辦理，梳理高頻事項，明確了經(jīng)辦事項流程及辦理時限，并掛網(wǎng)公示，向社會公開承諾。生育津貼審核支付屬于限時辦結(jié)的事項，辦理時限10個(含10個)工作日內(nèi)的，一般5-7個工作日辦結(jié)。該業(yè)務(wù)由醫(yī)保窗口統(tǒng)一按規(guī)定受理，按要求時限辦理，并將辦理資料交醫(yī)保中心相應(yīng)股室審核、備案、撥付資金，辦理中嚴(yán)格落實一次性告知，確保一件事最多跑一個窗口、最多跑一次就能辦理。2024年，共辦理生育津貼審核支付110人次，支付生育津貼249.64萬元。五是實現(xiàn)線上辦理“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)”。六是提供參保繳費狀態(tài)、待遇享受、轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理進(jìn)度、職工醫(yī)保個人賬戶、年度報銷情況等查詢服務(wù)。依托“全覆蓋”智聯(lián)網(wǎng)絡(luò)：通過“湘醫(yī)保”“國家醫(yī)保平臺APP”“湘易辦”“一件事一次辦”等公共智能服務(wù)平臺；依托“零距離”智慧醫(yī)保：醫(yī)保三級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保群眾提供參保繳費狀態(tài)、待遇享受、轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理進(jìn)度、職工醫(yī)保個人賬戶和年度報銷情況等查詢服務(wù)。七是企業(yè)破產(chǎn)時,企業(yè)醫(yī)保繳存信息核查與相關(guān)部門有關(guān)核查共享聯(lián)辦。積極與稅務(wù)、市場監(jiān)督管理部門對接，建立信息共享聯(lián)辦機(jī)制，根據(jù)企業(yè)破產(chǎn)時業(yè)務(wù)辦理的需要，共同為破產(chǎn)企業(yè)提供業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)，讓破產(chǎn)企業(yè)及職工根據(jù)申報醫(yī)保業(yè)務(wù)需求“一站式”辦理完成，無需多部門跑路，提交資料。八是及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費用。我縣每月25日前完成所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的上月的基本醫(yī)療保險基金結(jié)算。1-10月份，我縣共結(jié)算基本醫(yī)療保險基金23644.01萬元。

（五）全力推進(jìn)醫(yī)保DIP支付方式、集采、價格領(lǐng)域改革。組織定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國家集采第八批次續(xù)簽報量等6批報量工作，完成京津冀“3+N”藥品帶量聯(lián)動中選結(jié)果執(zhí)行等4批中選結(jié)果執(zhí)行工作；完成國家組織藥品集采第七、八批問題核查整改工作。1-10月全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成藥品采購金額7732.16萬元，其中集采藥品采購金額2384.09萬元。指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成全省人工關(guān)節(jié)集采購協(xié)議期滿接續(xù)中選產(chǎn)品協(xié)議采購量確定等3批的報量，督促人工晶體等九類醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果執(zhí)行等2批中選結(jié)果執(zhí)行工作，完成醫(yī)用耗材疑似線下采購問題核查整改工作。

二、存在的主要困難和問題

回顧過去一年的工作，我們還要清醒地認(rèn)識到：一是全民參保成果有待鞏固。受人均繳費標(biāo)準(zhǔn)逐年增加、經(jīng)濟(jì)下行等因素影響，基層群眾參保意愿下降，參保人數(shù)和參保率逐年降低，持續(xù)鞏固常住人口參保率95%以上目標(biāo)壓力大。二是基金監(jiān)管難度不斷加大。全縣共有453家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，點多線長面廣，檢查專業(yè)要求高，我局目前現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)人員和能開展檢查的人員很少，任務(wù)十分繁重。三是醫(yī)藥耗材集采推進(jìn)工作有差距。全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對國家藥品耗材集采工作認(rèn)識不到位，政策執(zhí)行上有差距，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)報量不精準(zhǔn)，采購高價藥品耗材的現(xiàn)象依然存在，特別是全縣村衛(wèi)生室的藥品線下采購問題較為突出，老百姓在村衛(wèi)生室就醫(yī)能報銷的藥品不多，國家集采藥品在村衛(wèi)生室的使用較少，導(dǎo)致參保群眾在村衛(wèi)生室享受醫(yī)保報銷不到位。四是醫(yī)保政策宣傳實效性不夠。在醫(yī)保政策宣傳上沒有利用好微信、抖音等新媒體用講述故事的方式，將參保繳費、就醫(yī)購藥、業(yè)務(wù)辦理等醫(yī)保事項融入群眾生活，讓醫(yī)保政策宣傳“接地氣”，導(dǎo)致醫(yī)保政策“內(nèi)行難講清，外行難聽懂”，參保群眾對醫(yī)保政策普遍不知道、不明白、不懂得。五是醫(yī)保基金運行困難。近年來因醫(yī)保政策調(diào)整快，待遇享受逐步提高。且市級統(tǒng)籌信息化建設(shè)不斷加強(qiáng)，群眾就醫(yī)直接結(jié)算的便捷，參保人群結(jié)構(gòu)不優(yōu)等因素，我縣的醫(yī)保基金運行十分艱難，年內(nèi)醫(yī)保基金的收支平衡難。

三、下一步工作

（一）全力推進(jìn)2025年基本醫(yī)保參保擴(kuò)面工作。按照省市的考核要求，在2024年12月31日前，我縣常住人口參保率要達(dá)到97.18%以上，同時監(jiān)測對象等七類困難人群及穩(wěn)定脫貧人口全覆蓋參保。截止到2024年11月20日止，全縣基本醫(yī)療保險參保繳費共完成169417人（其中職工25349人，城鄉(xiāng)居民144068人），僅完成常住人口（39.53萬人）參保率42.86%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的應(yīng)參保人數(shù)還差214736人。全縣監(jiān)測對象等七類對象及穩(wěn)定脫貧人口還有50075人未參保。且根據(jù)國家省市2025年參保政策的規(guī)定，參保人員在今年12月31日后繳費的，需按照1070元的標(biāo)準(zhǔn)繳費，并設(shè)置90天的待遇等待期。目前距集中繳費期結(jié)束只剩下40多天時間，時間緊、任務(wù)重、難度大。但我局必須舉全局力量，加大信息比對，強(qiáng)化調(diào)度，確保參保任務(wù)的全面完成。

（二）要全力做好打擊欺詐騙保“百日行動”。根據(jù)國家和省市的統(tǒng)一安排，從2024年11月到2025年1月15日，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保百日攻堅行動。我局將嚴(yán)格按照市局統(tǒng)一安排，準(zhǔn)確把握行動背景，切實聚焦重點機(jī)構(gòu)、重點線索和重點問題，合理把握工作要求，舉全局之力，從嚴(yán)從快查處一批違法違規(guī)使用和騙取醫(yī)保基金的典型案例。確保專項行動取得實實在在的效果。

（三）持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革。根據(jù)《懷化市DIP支付方式改革三年行動實施方案》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕5號）和《關(guān)于將符合條件的定點醫(yī)院全部納入DIP支付的通知》（懷醫(yī)保函〔2023〕75號）等文件要求，我局已經(jīng)對全縣所有重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面啟動DIP支付方式結(jié)算。下一步，我局將按照省市醫(yī)保部門的要求，持續(xù)加大對重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和數(shù)據(jù)引導(dǎo)，推動DIP支付方式結(jié)算在全縣所有重點醫(yī)院住院結(jié)算落地。同時，做好醫(yī)共體區(qū)域醫(yī)保基金的總量結(jié)算，提高基金的使用效益。

（四）不斷提升優(yōu)化服務(wù)水平。一是持續(xù)加強(qiáng)和完善我縣醫(yī)保經(jīng)辦縣、鄉(xiāng)、村三級體系建設(shè)，加大信息化，辦公設(shè)施的投入力量，強(qiáng)化對經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保群眾能就近辦理醫(yī)療事項。二是持續(xù)強(qiáng)化對醫(yī)保工作人員和辦事流程的管理，對全縣醫(yī)保工作人員執(zhí)行定崗定責(zé)和工號管理制度，對所有經(jīng)辦事項進(jìn)行全面清理，壓減辦事時限，減少不必要的清單。三是加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)同，完善參保繳費激勵約束長效機(jī)制，持續(xù)鞏固全民參保成果；加快醫(yī)保信息化建設(shè)，切實提高住院費用實際報銷比和異地直接結(jié)算率；全面推動職工長期護(hù)理險落實落地，積極鼓勵購買惠民型商業(yè)保險，不斷健全多層次保障體系；進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保通辦流程，不斷提升為民服務(wù)水平。