縣醫療保障局在縣委、縣政府的堅強領導和省、市醫保局的精心指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持人民至上、深化改革、真抓實干，切實兜牢了民生底線，推動全縣醫療保障事業高質量可持續發展。現將有關情況匯報如下：

一、2024年工作的完成情況

（一）全面完成基本醫保參保繳費任務。一是超額完成常住人口參保率工作任務。2024年度考核期限（2023年9月1日-2024年2月29日）全縣基本醫療保險參保繳費393675人（其中：職工醫保25212人、城鄉居民368463人），常住人口參保率98.25%，超額完成省市下達的常住人口參保率95%以上的目標任務。二是全面完成防返貧監測對象等七類困難人員及穩定脫貧人口參保任務。2024年八類人員應參保人數89049人，已參保89049人（其中縣內參保80873人，縣外參保8176人）。參保率100%。三是全面完成特困、孤兒、事實無人撫養兒童等七類人員的資助參保。集中繳費期內（2023年9月1日-2024年2月29日），全縣共計應資助七類困難人員23119人，（其中特困、孤兒、事實無人撫養兒童、重度殘疾人等四類困難人員應資助參保9247人，低保、低保邊緣家庭成員、監測對象等三類人員應資助13451人），集中繳費期內已資助21894人，資助金額614.02萬元，集中繳費期后查漏補缺，追補1225人，追補資金30.48萬元，資助到位率100%。

（二）精準落實醫療保障待遇政策。一是嚴格落實省市統一的基本醫療、大病保險和醫療救助等三重待遇政策。2024年1-10月份，享受醫療保障待遇的補償人次785218人，補償金額33696.8萬元（其中職工醫保4882.15萬元，城鄉居民醫保28814.65萬元）。縣統籌區域內，職工醫保住院的平均補償率為69.5%，城鄉居民醫保住院的平均補償率為62.24%。二是推行返貧監測對象等七類困難人員的基本醫療、大病保險和醫療救助的“一站式結算”。2024年1-10月份，大病保險補償5672人次，補償金額2018萬元（享受大病保險傾斜政策的有1844人次，補償金額347.43萬元），2024年1-10月份，一、二類對象醫療救助24480人次，救助金額1661.63萬元。三是開展醫保縣鄉村一體化經辦，推行大病醫療救助線上辦理，并承擔省級試點工作。其中《辰溪縣“三抓三促”，充分釋放醫療救助兜底職能》，被省醫保局作為唯一一個上報國家醫保局參評全國平安醫院建設先進集體。2024年1-10月份，第三類醫療救助救助1423人，救助金額925.22萬元，再救助45人，救助金額17.56萬元，重特大疾病456人，救助金額117.75萬元。四是制定下發了《關于做好特困人員住院自負費用政府兜底保障有關事項的規定（暫行）》，得到了省醫保局的肯定推薦。縣財政每年安排特困人員住院兜底保障專項預算資金200萬元。對特困人員住院嚴格實行分級診療制度，對特困人員住院費用經基本醫療、大病保險、醫療救助等三重報銷后，剩余個人自負費用（含目錄外全自費費用）財政兜底保障。2024年1-10月份，共兜底保障3409人次，發放資金156.48萬元。加強資金管理，每年將醫療救助所需資金列入本級財政預算,足額安排落實，執行專賬專戶、封閉運行。對上級下達的資金及時撥入到醫療救助專戶，縣級本級醫療救助資金按用款需求提前一月撥付至專戶，確保醫療救助資金保障更有力、使用更便捷。2024年縣財政預算醫療救助資金2000萬元。

（三）持續加強醫保基金監管。一是深入開展醫保領域群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，有效緩解了群眾就醫自付費用。自工作開展以來，住院醫療總費用下降了1.5%，目錄外費用占比下降了0.08%，基金支出下降了735萬元，住院的綜合報銷比例提高了1.62%，實現了“三降一升”，可以為群眾減少自負費用支出909萬元。二是持續做好省委巡視反饋問題的整改。根據省委巡視交辦問題，共開展了四次法律法規及常見違規問題的宣傳培訓，并在4月份開展了為期一個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，通過提高定點醫藥機構對醫保政策、法律法規知識的知曉度，今年違規行為顯著減少。根據據省市檢查、專項整治發現的普遍問題和典型案例，結合我縣專項檢查、日常監管發現的問題，系統梳理并制定定點醫藥機構自查自糾問題清單54條，組織定點醫藥機構舉一反三、深入開展自查自糾，推動存量問題全面整改，目前共自查問題24 條，自查上交金額28518 元，全年共接到3起投訴、2起舉報，及時進行了核查，查實2起，追回4815.64元，為群眾挽回經濟損失5818.3元。三是加大日常監管工作力度。開展智能監管平臺審核，2024年1-10月共完成5857人次的初審違規問題，涉及違規金額127.96萬元下發至醫院申訴，復審認定3685人次違規，涉及醫保基金35.69萬元。全面開展定點醫院和定點醫療機構全覆蓋檢查，目前已完成本縣453家定點醫藥機構的全覆蓋檢查，處理定點醫藥機構12家，追回各類違規醫保基金40.40萬元。四是深入打擊欺詐騙保專項整治。完成國家省市下發線索5批次，共8549條，落實舉報投訴線索的查處，全年共接到3起投訴、2起舉報，及時進行了核查，查實2起，追回4815.64元，為群眾挽回經濟損失5818.3元。配合省局完成對辰溪惠仁大藥房的飛行檢查以及市局對城中醫院、辰溪博愛骨科醫院等5家醫藥機構的檢查，并深度參與了省局對湘雅博愛醫院、長沙市四醫院及市局組織的對市本級和鶴城共15家醫藥機構的檢查工作，共查處涉及違規使用醫保基金280余萬元，對省市檢查交辦的問題均已責令定點醫藥機構整改到位，所涉及違規醫保基金已追回281904元。五是全面強化社會監督。落實醫保基金社會監督員制度，在特慢病集中評審及稽核檢查等監管工作中全程邀請社會監督員參與程序監督，共邀請6人次參與了監管，并向定點醫藥機構及鄉鎮、行政村發放打擊欺詐騙保宣傳資料45000余份，營造了全社會齊抓共管的社會環境。

（四）全面優化醫保經辦服務。一是落實新生兒“出生一件事”，集成化辦理醫保參保和生育醫療費用報銷。通過“掌辦”“網辦”已全面落實“新生兒出生一件事一次辦”，群眾不需要多部門跑腿、多次提交材料，通過“湘易辦”超級服務端“一件事一次辦”專區自助申辦“新生兒出生一件事一次辦”服務就能辦理新生兒醫保參保。助產機構開設了“新生兒出生一件事一次辦”窗口，形成線上全程網辦、線下專窗受理的一體化服務新模式，解決了以前辦理時間長、流程復雜等問題，真正實現了數據多“跑腿”、群眾少跑路，并被中央13臺專題采訪。二是落實社會保障卡和醫保碼就醫購藥一件事。目前，我縣39家醫院、308家村衛生室、13家診所、93家定點零售藥店均已實現社會保障卡和醫保碼結算。39家醫院、3家村衛生室、35家定點零售藥店，已實現掃臉就能支付；縣人民醫院和婦保院實現移動支付，縮短排隊就醫購藥時間，中醫醫院的移動支付系統已經通過國家醫保局驗收。這些措施的實施，為群眾提供了更加優質、便捷、高效的醫保服務，改善了群眾就醫體驗。三是實現醫療救助對象資助參保免申即享。近年來，我縣對特殊人群進行動態管理，建立部門信息共享機制，根據民政和殘聯等部門提供的特困、孤兒、事實無人撫養兒童、重度殘疾人等人員花名冊，在醫保系統及時標識身份屬性，對他們參保給與全額資助，全面實現資助參保免申即享，直接享受醫保待遇。根據民政和鄉村振興等部門提供的低保、低保邊緣、監測對象等人員花名冊，在醫保系統及時標識身份屬性，實行同交同補，他們參保繳費只要繳納個人標準部分的50%，政府同步給與50%資助，全面實現資助參保免申即享，直接享受醫保待遇。2024年醫療救助資助困難人群參保23050人，資助613.64萬元。四是“生育津貼審核支付”10個工作日內辦結。嚴格按照《指南》事項辦理，梳理高頻事項，明確了經辦事項流程及辦理時限，并掛網公示，向社會公開承諾。生育津貼審核支付屬于限時辦結的事項，辦理時限10個(含10個)工作日內的，一般5-7個工作日辦結。該業務由醫保窗口統一按規定受理，按要求時限辦理，并將辦理資料交醫保中心相應股室審核、備案、撥付資金，辦理中嚴格落實一次性告知，確保一件事最多跑一個窗口、最多跑一次就能辦理。2024年，共辦理生育津貼審核支付110人次，支付生育津貼249.64萬元。五是實現線上辦理“職工醫保個人賬戶家庭共濟”。六是提供參保繳費狀態、待遇享受、轉移接續辦理進度、職工醫保個人賬戶、年度報銷情況等查詢服務。依托“全覆蓋”智聯網絡：通過“湘醫保”“國家醫保平臺APP”“湘易辦”“一件事一次辦”等公共智能服務平臺；依托“零距離”智慧醫保：醫保三級經辦機構為參保群眾提供參保繳費狀態、待遇享受、轉移接續辦理進度、職工醫保個人賬戶和年度報銷情況等查詢服務。七是企業破產時,企業醫保繳存信息核查與相關部門有關核查共享聯辦。積極與稅務、市場監督管理部門對接，建立信息共享聯辦機制，根據企業破產時業務辦理的需要，共同為破產企業提供業務經辦服務，讓破產企業及職工根據申報醫保業務需求“一站式”辦理完成，無需多部門跑路，提交資料。八是及時與定點醫療機構結算合規醫療費用。我縣每月25日前完成所有定點醫藥機構的上月的基本醫療保險基金結算。1-10月份，我縣共結算基本醫療保險基金23644.01萬元。

（五）全力推進醫保DIP支付方式、集采、價格領域改革。組織定點醫療機構參加國家集采第八批次續簽報量等6批報量工作，完成京津冀“3+N”藥品帶量聯動中選結果執行等4批中選結果執行工作；完成國家組織藥品集采第七、八批問題核查整改工作。1-10月全縣定點醫療機構完成藥品采購金額7732.16萬元，其中集采藥品采購金額2384.09萬元。指導定點醫療機構完成全省人工關節集采購協議期滿接續中選產品協議采購量確定等3批的報量，督促人工晶體等九類醫用耗材集中帶量采購中選結果執行等2批中選結果執行工作，完成醫用耗材疑似線下采購問題核查整改工作。

二、存在的主要困難和問題

回顧過去一年的工作，我們還要清醒地認識到：一是全民參保成果有待鞏固。受人均繳費標準逐年增加、經濟下行等因素影響，基層群眾參保意愿下降，參保人數和參保率逐年降低，持續鞏固常住人口參保率95%以上目標壓力大。二是基金監管難度不斷加大。全縣共有453家定點醫療機構，點多線長面廣，檢查專業要求高，我局目前現有的醫學技術專業人員和能開展檢查的人員很少，任務十分繁重。三是醫藥耗材集采推進工作有差距。全縣定點醫療機構對國家藥品耗材集采工作認識不到位，政策執行上有差距，部分醫療機構報量不精準，采購高價藥品耗材的現象依然存在，特別是全縣村衛生室的藥品線下采購問題較為突出，老百姓在村衛生室就醫能報銷的藥品不多，國家集采藥品在村衛生室的使用較少，導致參保群眾在村衛生室享受醫保報銷不到位。四是醫保政策宣傳實效性不夠。在醫保政策宣傳上沒有利用好微信、抖音等新媒體用講述故事的方式，將參保繳費、就醫購藥、業務辦理等醫保事項融入群眾生活，讓醫保政策宣傳“接地氣”，導致醫保政策“內行難講清，外行難聽懂”，參保群眾對醫保政策普遍不知道、不明白、不懂得。五是醫保基金運行困難。近年來因醫保政策調整快，待遇享受逐步提高。且市級統籌信息化建設不斷加強，群眾就醫直接結算的便捷，參保人群結構不優等因素，我縣的醫保基金運行十分艱難，年內醫保基金的收支平衡難。

三、下一步工作

（一）全力推進2025年基本醫保參保擴面工作。按照省市的考核要求，在2024年12月31日前，我縣常住人口參保率要達到97.18%以上，同時監測對象等七類困難人群及穩定脫貧人口全覆蓋參保。截止到2024年11月20日止，全縣基本醫療保險參保繳費共完成169417人（其中職工25349人，城鄉居民144068人），僅完成常住人口（39.53萬人）參保率42.86%，城鄉居民醫保的應參保人數還差214736人。全縣監測對象等七類對象及穩定脫貧人口還有50075人未參保。且根據國家省市2025年參保政策的規定，參保人員在今年12月31日后繳費的，需按照1070元的標準繳費，并設置90天的待遇等待期。目前距集中繳費期結束只剩下40多天時間，時間緊、任務重、難度大。但我局必須舉全局力量，加大信息比對，強化調度，確保參保任務的全面完成。

（二）要全力做好打擊欺詐騙保“百日行動”。根據國家和省市的統一安排，從2024年11月到2025年1月15日，對定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保百日攻堅行動。我局將嚴格按照市局統一安排，準確把握行動背景，切實聚焦重點機構、重點線索和重點問題，合理把握工作要求，舉全局之力，從嚴從快查處一批違法違規使用和騙取醫保基金的典型案例。確保專項行動取得實實在在的效果。

（三）持續深化醫保領域改革。根據《懷化市DIP支付方式改革三年行動實施方案》（懷醫保發〔2022〕5號）和《關于將符合條件的定點醫院全部納入DIP支付的通知》（懷醫保函〔2023〕75號）等文件要求，我局已經對全縣所有重點醫療機構全面啟動DIP支付方式結算。下一步，我局將按照省市醫保部門的要求，持續加大對重點醫療機構的業務培訓和數據引導，推動DIP支付方式結算在全縣所有重點醫院住院結算落地。同時，做好醫共體區域醫保基金的總量結算，提高基金的使用效益。

（四）不斷提升優化服務水平。一是持續加強和完善我縣醫保經辦縣、鄉、村三級體系建設，加大信息化，辦公設施的投入力量，強化對經辦人員的業務培訓和指導，確保群眾能就近辦理醫療事項。二是持續強化對醫保工作人員和辦事流程的管理，對全縣醫保工作人員執行定崗定責和工號管理制度，對所有經辦事項進行全面清理，壓減辦事時限，減少不必要的清單。三是加強宣傳引導，強化部門協同，完善參保繳費激勵約束長效機制，持續鞏固全民參保成果；加快醫保信息化建設，切實提高住院費用實際報銷比和異地直接結算率；全面推動職工長期護理險落實落地，積極鼓勵購買惠民型商業保險，不斷健全多層次保障體系；進一步優化醫保通辦流程，不斷提升為民服務水平。