2023年，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，全面落實(shí)國(guó)家和省市醫(yī)保局的工作安排，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，從待遇保障、醫(yī)保改革、基金監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)等方面持續(xù)發(fā)力，有效推動(dòng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感，工作得到了省、市、縣等領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。

一、主要做法及取得成效

（一）保障體系日趨完善。一是實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。2023年全縣參保人數(shù)41.79萬，常住人口參保率為101％。超額完成了省市下達(dá)的常住人口參保率達(dá)95％以上，極困難人員和脫貧人口的參保率為100％的參保繳費(fèi)目標(biāo)任務(wù)。二是實(shí)現(xiàn)應(yīng)享盡享。全面推進(jìn)“三重保障”待遇落實(shí)，全縣2023年基本醫(yī)療報(bào)銷88萬人次，報(bào)銷金額5.4億元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷6400人次，報(bào)銷金額2700萬元。醫(yī)療救助報(bào)銷13259人，報(bào)銷金額2405萬元。三是實(shí)現(xiàn)應(yīng)助盡助。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新困難人員標(biāo)識(shí)，2023年共資助困難人員參保23114萬人，資助金額566.22萬元；承擔(dān)了我省第三類醫(yī)療救助對(duì)象線上申報(bào)辦理試點(diǎn)建設(shè)工作。

（二）基金監(jiān)管有力有效。一是加強(qiáng)日常監(jiān)督。實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋，對(duì)全縣447家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋日常檢查和專項(xiàng)檢查。2023年通過現(xiàn)場(chǎng)審核稽核和專項(xiàng)檢查追回醫(yī)保基金1157.66萬元，行政處罰立案39件，行政處罰金額134.37萬元，暫停科室結(jié)算2個(gè)，移送紀(jì)檢1起、衛(wèi)健22起，終止服務(wù)協(xié)議3家，取消特門定點(diǎn)資格17家。二是加強(qiáng)創(chuàng)新監(jiān)管。高效使用國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能審核模塊，確認(rèn)違規(guī)數(shù)據(jù)2300條，扣款10余萬元；推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室場(chǎng)景監(jiān)控試點(diǎn)建設(shè)，建設(shè)完成人民醫(yī)院、中醫(yī)院、煤礦醫(yī)院等3家醫(yī)院血透科室場(chǎng)景監(jiān)控建設(shè)并投入使用。率先在全省通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式聘請(qǐng)第三方公司對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。組織召開了紀(jì)委、公安、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門的聯(lián)席會(huì)議3次，對(duì)照部門職責(zé)對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)問題線索進(jìn)行交辦和認(rèn)領(lǐng)，按職責(zé)處理處罰到位，充分發(fā)揮了各職能部門的監(jiān)管作用。

（三）醫(yī)保效能穩(wěn)步增強(qiáng)。一是推進(jìn)DIP支付方式改革。2023年實(shí)現(xiàn)了縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院的DIP支付方式付費(fèi)。開通了全縣所有定點(diǎn)醫(yī)院和7家零售藥店的職工門診共濟(jì)，醫(yī)保電子激活率達(dá)80％，使用率達(dá)40％，均居全省縣市前列。二是推進(jìn)藥品耗材帶量采購(gòu)，按照“應(yīng)采盡采，應(yīng)用盡用”的原則，采用超常的手段大力推進(jìn)藥品耗材的集中帶量采購(gòu)工作，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)報(bào)量，規(guī)定所有定點(diǎn)醫(yī)院同類藥品的報(bào)量必須到達(dá)上年度使用量的80％，對(duì)集采藥品耗材的款項(xiàng)完成100％線上支付，全年共完成集采藥品耗材采購(gòu)4000多萬元，節(jié)約基金5000多萬元，將集采藥品耗材的集采工作納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終考核。三是推進(jìn)醫(yī)保體系建設(shè)。全面落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院放管服改革的要求，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)送到老百姓的家門口，在23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和294個(gè)村（社區(qū)）建立了醫(yī)保服務(wù)窗口，將異地就醫(yī)結(jié)算，參保信息等5個(gè)方面，25項(xiàng)事項(xiàng)按照“應(yīng)放盡放”的要求，全部下放到鄉(xiāng)、村醫(yī)保窗口辦理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦15分鐘服務(wù)圈。2023年鄉(xiāng)、村醫(yī)保窗口共辦理事項(xiàng)40000余件。2023年經(jīng)省局評(píng)估驗(yàn)收，我縣的政務(wù)大廳的醫(yī)保窗口，火馬沖鎮(zhèn)的醫(yī)保窗口被評(píng)為省級(jí)示范性窗口。

（四）服務(wù)路徑不斷拓展。一是抓好信息化建設(shè)。創(chuàng)新開發(fā)了第三類人員醫(yī)療救助線上申辦系統(tǒng)，并在全省試點(diǎn)，開通了縣人民醫(yī)院、煤礦醫(yī)院的移動(dòng)支付，推動(dòng)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)工作在我縣落地，編碼貫標(biāo)和接口改造等基礎(chǔ)工作居全市前列，全縣醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)入“網(wǎng)簽時(shí)代”；二是抓好重點(diǎn)民生實(shí)事。重點(diǎn)民生實(shí)事任務(wù)完成率100％，實(shí)現(xiàn)310個(gè)村衛(wèi)生室開通醫(yī)保定點(diǎn)、39家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診異地結(jié)算、43個(gè)門診慢特病治療費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算、23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和294個(gè)村（社區(qū)）40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)直辦幫辦代辦工作，效果在全省最好。三是抓好練兵比武活動(dòng)。以“崗位練兵優(yōu)服務(wù)業(yè)務(wù)比武強(qiáng)規(guī)范”為主題，積極開展全縣醫(yī)保經(jīng)辦練兵比武，組織縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)40場(chǎng)，725名醫(yī)保經(jīng)辦工作人員、42家醫(yī)院藥店及保險(xiǎn)公司相關(guān)工作人員全程參與，有效提升干部職工業(yè)務(wù)能力。

（五）法治建設(shè)扎實(shí)有序。一是注重學(xué)習(xí)培訓(xùn)。將醫(yī)療保障事業(yè)與法治建設(shè)有機(jī)融合，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想和關(guān)于全面依法治國(guó)新理念、新思想、新戰(zhàn)略，貫徹落實(shí)縣委、縣政府法治建設(shè)工作要求，全年共計(jì)召開4次黨組擴(kuò)大會(huì)議進(jìn)行法律法規(guī)專題集體學(xué)習(xí)，4次中心組專題討論，開展專題法治培訓(xùn)、進(jìn)行執(zhí)法宣傳、開展醫(yī)保法規(guī)宣傳2次，切實(shí)貫徹和落實(shí)“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制。二是注重統(tǒng)籌規(guī)劃。制定普法責(zé)任清單，明確責(zé)任部門及責(zé)任人，將依法行政工作納入全局工作的核心議事日程，積極研究解決法治建設(shè)中的關(guān)鍵問題，形成層層把關(guān)、各司其職的工作機(jī)制。三是注重依法行政。積極推動(dòng)法律顧問制度落地，聘請(qǐng)了一名律師作為常年法律顧問，加強(qiáng)對(duì)重大決策和規(guī)范性文件的審查，加強(qiáng)對(duì)全局干部職工的法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)。

（六）堅(jiān)持清廉建設(shè)正風(fēng)氣。出臺(tái)了《辰溪縣清廉醫(yī)保單元?jiǎng)?chuàng)建實(shí)施方案》，與派駐紀(jì)檢組縣衛(wèi)健局聯(lián)合開展了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題、醫(yī)療領(lǐng)域“陽(yáng)光采購(gòu)”工作督導(dǎo)檢查，有效規(guī)范了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。強(qiáng)化運(yùn)用紀(jì)檢監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)督等手段，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)權(quán)力運(yùn)行監(jiān)督，組織廉政風(fēng)險(xiǎn)隱患排查并整改風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)6個(gè)。常態(tài)化開展“廉政家訪”“廉政座談會(huì)”等活動(dòng)，先后組織各股室、中心負(fù)責(zé)人集體廉政談話20余人次，開展廉政家訪10余人次。市紀(jì)委就我縣醫(yī)保基金監(jiān)管在五溪廉話節(jié)目中專題錄制了《懷化辰溪：全鏈條監(jiān)管醫(yī)保基金，守好群眾每一分“救命錢”》專題片。一年來，全局沒有發(fā)生一例干部職工違紀(jì)違規(guī)情況。2023年我局被授予“懷化市清廉機(jī)關(guān)”和“辰溪縣清廉機(jī)關(guān)”稱號(hào)。

二、存在問題

（一）醫(yī)保基金的征收難度大，基金收支矛盾突出。2023城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支矛盾突出。造成的主要原因是受新冠疫情和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高等因素的影響，參保人數(shù)較2022年下降1.91萬余人，基金征繳難度增大，基金增幅不大。雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在逐年提高，但由于參保人數(shù)逐年減少，導(dǎo)致醫(yī)保基金征繳收入的增長(zhǎng)比例與醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)比例并不匹配，基金收入無法滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出，這種情況可能會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性產(chǎn)生負(fù)面影響。

（二）人員力量不足，經(jīng)辦服務(wù)開展困難。縣醫(yī)療保障局只有47名編制，在編人員42人，鄉(xiāng)村振興和社區(qū)網(wǎng)格員抽調(diào)5人，實(shí)際工作人員才37人，且人員的年齡普遍較大，35歲以下僅下僅1人。經(jīng)辦人員中專業(yè)技術(shù)人員較少，部分崗位由于人員不足造成有崗無人或一人交叉兼任多個(gè)崗位的情況，初審和復(fù)審人員須定時(shí)輪換，現(xiàn)有人員無法安排，經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)十分巨大。

（三）行政處罰法律審查存在薄弱環(huán)節(jié)。我局在組建時(shí)沒有設(shè)置專門的法制審核機(jī)構(gòu)，且沒有符合法制審查資格的工作人員，法制審查工作只能委托同我局聘請(qǐng)的法律顧問律師事務(wù)所出具意見，相關(guān)股室室再結(jié)合律師事務(wù)所意見出具相關(guān)案件法制審查意見，行政處罰工作開展比較被動(dòng)。

三、2024年工作計(jì)劃

（一）全力推進(jìn)參保繳費(fèi)工作，確保應(yīng)保盡保。一是要做好2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金參保繳費(fèi)工作，確保如期完成2024年城鄉(xiāng)居民的參保繳費(fèi)任務(wù)。二是要做好特殊困難人員和脫貧人口參保工作，做好特殊困難人員100％資助參保和50％資助參保工作。三是要常態(tài)化開展職工醫(yī)保按月征繳工作，確保職工不會(huì)因欠費(fèi)停保，保障職工的醫(yī)保待遇正常享受。

（二）持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。省醫(yī)保局已將我局建設(shè)的第三類人員醫(yī)療救助信息平臺(tái)建設(shè)列入全省試點(diǎn)工作，通過該平臺(tái)系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)第三類人員的醫(yī)療救助在系統(tǒng)內(nèi)全流程一站式辦理。申請(qǐng)人可以在平臺(tái)上實(shí)時(shí)申請(qǐng)，及時(shí)得到救助，有效發(fā)揮了醫(yī)療救助的兜底保障作用，防止因病致貧、因病返貧的發(fā)生。全力爭(zhēng)取省醫(yī)療保障局在年底驗(yàn)收并全省推廣。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管。制定2024年基金監(jiān)管工作計(jì)劃，全力推進(jìn)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常檢查和專項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲查處醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，以零容忍的態(tài)度打擊欺詐騙保行為，切實(shí)守護(hù)好廣大群眾“看病錢”“救命錢”。推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，加強(qiáng)被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題梳理和分析，對(duì)相關(guān)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰，做到應(yīng)公開盡公開，通過相關(guān)媒體曝光違法違規(guī)典型案例，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到打擊一個(gè)震懾一片的社會(huì)效果。

（四）推進(jìn)DIP支付方式改革。繼續(xù)完善縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院的第一批DIP支付改革的試點(diǎn)工作。從2024年起，按照省市要求，將符合條件開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入?yún)^(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)的DIP支付方式改革，確保基金總額預(yù)算管理更加科學(xué)。

（五）推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)。加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)管理，按照“應(yīng)采盡采，應(yīng)用盡用”的原則，積極推動(dòng)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化、制度化開展，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策實(shí)施范圍，在積極推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)常態(tài)化制度化開展的同時(shí)，不斷落實(shí)集中采購(gòu)工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。

（六）全力推進(jìn)門診共濟(jì)。堅(jiān)持“線上＋線下”同頻共振的宣傳方式，全方位、多維度、廣覆蓋做好門診共濟(jì)宣傳工作，提高群眾政策知曉率；組建政策宣傳隊(duì)伍，面對(duì)面宣講政策，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)排除問題，確保政策執(zhí)行落地落實(shí)，足額兌現(xiàn)醫(yī)保待遇；進(jìn)一步完善改革配套政策，將定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍擴(kuò)大，提升群眾滿意度。

（七）提升醫(yī)保隊(duì)伍素質(zhì)。借助我縣的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦體系，全面開展對(duì)全縣752名醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過反復(fù)開展經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將全縣的醫(yī)保經(jīng)辦人員培養(yǎng)成一支懂政策、會(huì)操作的專業(yè)隊(duì)伍。同時(shí)，利用村（社區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦人員將醫(yī)保政策送到老百姓的家門口。