2023年，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，全面落實國家和省市醫保局的工作安排，在縣委、縣政府的堅強領導下，從待遇保障、醫保改革、基金監管和經辦服務等方面持續發力，有效推動全縣醫療保障事業高質量可持續發展，不斷提高人民群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感，工作得到了省、市、縣等領導的充分肯定。

一、主要做法及取得成效

（一）保障體系日趨完善。一是實現應保盡保。2023年全縣參保人數41.79萬，常住人口參保率為101％。超額完成了省市下達的常住人口參保率達95％以上，極困難人員和脫貧人口的參保率為100％的參保繳費目標任務。二是實現應享盡享。全面推進“三重保障”待遇落實，全縣2023年基本醫療報銷88萬人次，報銷金額5.4億元，大病保險報銷6400人次，報銷金額2700萬元。醫療救助報銷13259人，報銷金額2405萬元。三是實現應助盡助。實時動態更新困難人員標識，2023年共資助困難人員參保23114萬人，資助金額566.22萬元；承擔了我省第三類醫療救助對象線上申報辦理試點建設工作。

（二）基金監管有力有效。一是加強日常監督。實現監督檢查全覆蓋，對全縣447家醫藥機構實現了全覆蓋日常檢查和專項檢查。2023年通過現場審核稽核和專項檢查追回醫保基金1157.66萬元，行政處罰立案39件，行政處罰金額134.37萬元，暫停科室結算2個，移送紀檢1起、衛健22起，終止服務協議3家，取消特門定點資格17家。二是加強創新監管。高效使用國家醫保信息平臺智能審核模塊，確認違規數據2300條，扣款10余萬元；推進定點醫療機構重點科室場景監控試點建設，建設完成人民醫院、中醫院、煤礦醫院等3家醫院血透科室場景監控建設并投入使用。率先在全省通過政府購買服務的方式聘請第三方公司對醫藥機構使用醫保基金進行大數據分析。三是加強部門聯動。組織召開了紀委、公安、衛健、市監等部門的聯席會議3次，對照部門職責對醫保領域違規問題線索進行交辦和認領，按職責處理處罰到位，充分發揮了各職能部門的監管作用。

（三）醫保效能穩步增強。一是推進DIP支付方式改革。2023年實現了縣人民醫院、縣中醫院的DIP支付方式付費。開通了全縣所有定點醫院和7家零售藥店的職工門診共濟，醫保電子激活率達80％，使用率達40％，均居全省縣市前列。二是推進藥品耗材帶量采購，按照“應采盡采，應用盡用”的原則，采用超常的手段大力推進藥品耗材的集中帶量采購工作，要求定點醫療機構精準報量，規定所有定點醫院同類藥品的報量必須到達上年度使用量的80％，對集采藥品耗材的款項完成100％線上支付，全年共完成集采藥品耗材采購4000多萬元，節約基金5000多萬元，將集采藥品耗材的集采工作納入對定點醫療機構的年終考核。三是推進醫保體系建設。全面落實黨中央國務院放管服改革的要求，將醫保經辦服務送到老百姓的家門口，在23個鄉鎮、40家定點醫療機構和294個村（社區）建立了醫保服務窗口，將異地就醫結算，參保信息等5個方面，25項事項按照“應放盡放”的要求，全部下放到鄉、村醫保窗口辦理，實現了醫保經辦15分鐘服務圈。2023年鄉、村醫保窗口共辦理事項40000余件。2023年經省局評估驗收，我縣的政務大廳的醫保窗口，火馬沖鎮的醫保窗口被評為省級示范性窗口。

（四）服務路徑不斷拓展。一是抓好信息化建設。創新開發了第三類人員醫療救助線上申辦系統，并在全省試點，開通了縣人民醫院、煤礦醫院的移動支付，推動醫保電子處方流轉工作在我縣落地，編碼貫標和接口改造等基礎工作居全市前列，全縣醫保服務協議進入“網簽時代”；二是抓好重點民生實事。重點民生實事任務完成率100％，實現310個村衛生室開通醫保定點、39家二級以上定點醫療機構開通普通門診異地結算、43個門診慢特病治療費用省內異地直接結算、23個鄉鎮（街道）和294個村（社區）40家定點醫療機構醫保經辦服務事項直辦幫辦代辦工作，效果在全省最好。三是抓好練兵比武活動。以“崗位練兵優服務業務比武強規范”為主題，積極開展全縣醫保經辦練兵比武，組織縣、鄉兩級醫保經辦人員培訓40場，725名醫保經辦工作人員、42家醫院藥店及保險公司相關工作人員全程參與，有效提升干部職工業務能力。

（五）法治建設扎實有序。一是注重學習培訓。將醫療保障事業與法治建設有機融合，深入學習習近平法治思想和關于全面依法治國新理念、新思想、新戰略，貫徹落實縣委、縣政府法治建設工作要求，全年共計召開4次黨組擴大會議進行法律法規專題集體學習，4次中心組專題討論，開展專題法治培訓、進行執法宣傳、開展醫保法規宣傳2次，切實貫徹和落實“誰執法誰普法”責任制。二是注重統籌規劃。制定普法責任清單，明確責任部門及責任人，將依法行政工作納入全局工作的核心議事日程，積極研究解決法治建設中的關鍵問題，形成層層把關、各司其職的工作機制。三是注重依法行政。積極推動法律顧問制度落地，聘請了一名律師作為常年法律顧問，加強對重大決策和規范性文件的審查，加強對全局干部職工的法律法規知識的培訓。

（六）堅持清廉建設正風氣。出臺了《辰溪縣清廉醫保單元創建實施方案》，與派駐紀檢組縣衛健局聯合開展了醫德醫風問題、醫療領域“陽光采購”工作督導檢查，有效規范了醫藥機構醫療服務行為。強化運用紀檢監督、審計監督、社會監督、內部監督等手段，加強醫保系統權力運行監督，組織廉政風險隱患排查并整改風險點6個。常態化開展“廉政家訪”“廉政座談會”等活動，先后組織各股室、中心負責人集體廉政談話20余人次，開展廉政家訪10余人次。市紀委就我縣醫保基金監管在五溪廉話節目中專題錄制了《懷化辰溪：全鏈條監管醫保基金，守好群眾每一分“救命錢”》專題片。一年來，全局沒有發生一例干部職工違紀違規情況。2023年我局被授予“懷化市清廉機關”和“辰溪縣清廉機關”稱號。

二、存在問題

（一）醫保基金的征收難度大，基金收支矛盾突出。2023城鄉居民醫保基金收支矛盾突出。造成的主要原因是受新冠疫情和城鄉居民醫保個人繳費標準逐年提高等因素的影響，參保人數較2022年下降1.91萬余人，基金征繳難度增大，基金增幅不大。雖然城鄉居民醫保的保費標準在逐年提高，但由于參保人數逐年減少，導致醫保基金征繳收入的增長比例與醫療費用支出的增長比例并不匹配，基金收入無法滿足日益增長的醫療費用支出，這種情況可能會對醫保基金的穩定性和可持續性產生負面影響。

（二）人員力量不足，經辦服務開展困難。縣醫療保障局只有47名編制，在編人員42人，鄉村振興和社區網格員抽調5人，實際工作人員才37人，且人員的年齡普遍較大，35歲以下僅下僅1人。經辦人員中專業技術人員較少，部分崗位由于人員不足造成有崗無人或一人交叉兼任多個崗位的情況，初審和復審人員須定時輪換，現有人員無法安排，經辦風險十分巨大。

（三）行政處罰法律審查存在薄弱環節。我局在組建時沒有設置專門的法制審核機構，且沒有符合法制審查資格的工作人員，法制審查工作只能委托同我局聘請的法律顧問律師事務所出具意見，相關股室室再結合律師事務所意見出具相關案件法制審查意見，行政處罰工作開展比較被動。

三、2024年工作計劃

（一）全力推進參保繳費工作，確保應保盡保。一是要做好2024年城鄉居民醫保基金參保繳費工作，確保如期完成2024年城鄉居民的參保繳費任務。二是要做好特殊困難人員和脫貧人口參保工作，做好特殊困難人員100％資助參保和50％資助參保工作。三是要常態化開展職工醫保按月征繳工作，確保職工不會因欠費停保，保障職工的醫保待遇正常享受。

（二）持續優化經辦服務。省醫保局已將我局建設的第三類人員醫療救助信息平臺建設列入全省試點工作，通過該平臺系統的開發應用，可以實現第三類人員的醫療救助在系統內全流程一站式辦理。申請人可以在平臺上實時申請，及時得到救助，有效發揮了醫療救助的兜底保障作用，防止因病致貧、因病返貧的發生。全力爭取省醫療保障局在年底驗收并全省推廣。

（三）進一步加強基金監管。制定2024年基金監管工作計劃，全力推進全縣定點醫藥機構日常檢查和專項檢查，嚴厲查處醫保基金使用違法違規行為，以零容忍的態度打擊欺詐騙保行為，切實守護好廣大群眾“看病錢”“救命錢”。推進行政執法規范化建設，加強被檢醫療機構違規問題梳理和分析，對相關違規醫療機構進行行政處罰，做到應公開盡公開，通過相關媒體曝光違法違規典型案例，形成打擊欺詐騙保高壓態勢，達到打擊一個震懾一片的社會效果。

（四）推進DIP支付方式改革。繼續完善縣人民醫院和縣中醫醫院的第一批DIP支付改革的試點工作。從2024年起，按照省市要求，將符合條件開展住院服務的醫療機構全部納入區域點數法總額預算和按病種分值付費的DIP支付方式改革，確保基金總額預算管理更加科學。

（五）推進藥品集中帶量采購。加強藥品、醫用耗材采購管理，按照“應采盡采，應用盡用”的原則，積極推動藥品、醫用耗材集中帶量采購工作常態化、制度化開展，嚴格執行國家組織藥品集中采購中醫保資金結余留用政策實施范圍，在積極推進藥品集中帶量采購常態化制度化開展的同時，不斷落實集中采購工作中醫保資金結余留用政策。

（六）全力推進門診共濟。堅持“線上＋線下”同頻共振的宣傳方式，全方位、多維度、廣覆蓋做好門診共濟宣傳工作，提高群眾政策知曉率；組建政策宣傳隊伍，面對面宣講政策，點對點排除問題，確保政策執行落地落實，足額兌現醫保待遇；進一步完善改革配套政策，將定點零售藥店納入門診報銷范圍擴大，提升群眾滿意度。

（七）提升醫保隊伍素質。借助我縣的縣、鄉、村三級醫保經辦體系，全面開展對全縣752名醫保經辦人員的業務培訓。通過反復開展經辦業務培訓，將全縣的醫保經辦人員培養成一支懂政策、會操作的專業隊伍。同時，利用村（社區）的醫保經辦人員將醫保政策送到老百姓的家門口。