2023年辰溪縣醫(yī)療保障工作在縣委、縣政府和市局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指引，以鞏固提升醫(yī)保縣鄉(xiāng)村一體化經(jīng)辦，大力推進(jìn)跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，開(kāi)展智能化常態(tài)化醫(yī)保基金綜合監(jiān)管等工作為重點(diǎn),主動(dòng)作為,狠抓落實(shí),如期完成了省市醫(yī)療保障局和縣委、縣政府交辦的各項(xiàng)工作，取得了很好的成績(jī)，各項(xiàng)工作在全市排名靠前。2023年3月5日，全市醫(yī)療保障工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)在辰溪召開(kāi)，副市長(zhǎng)向秀亮對(duì)我縣醫(yī)療保障工作給予充分肯定，辰溪縣人民政府副縣長(zhǎng)曾蓉在會(huì)上做了典型經(jīng)驗(yàn)交流發(fā)言。現(xiàn)就工作情況總結(jié)如下：

一、醫(yī)療保障工作開(kāi)展基本情況

（一）超額完成參保繳費(fèi)任務(wù)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)41.79萬(wàn)人，常住人口的參保率為101%，超額完成了省市下達(dá)的常住人口參保率達(dá)95%以上，極困難人員和脫貧人口的參保率為100%的參保繳費(fèi)目標(biāo)任務(wù)。主要做法是：一是縣人民政府辦公室出臺(tái)了《關(guān)于做好2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作的通知》，縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管副縣長(zhǎng)多次召開(kāi)專項(xiàng)工作會(huì)議，進(jìn)行了安排、部署和調(diào)度。二是建立了醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政、民政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等相關(guān)部門單位共同參與的信息共享和工作協(xié)調(diào)機(jī)制，縣醫(yī)保局將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保安排專人包鄉(xiāng)負(fù)責(zé)，對(duì)參保進(jìn)度實(shí)行一日一通報(bào)，一日一調(diào)度。三是縣政府督查室牽頭縣醫(yī)保、縣稅務(wù)、縣人社等部門，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展多輪督導(dǎo)，下發(fā)督查通報(bào)，對(duì)參保進(jìn)度排名靠后的，提請(qǐng)縣政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其進(jìn)行了約談，對(duì)完成征繳任務(wù)的和排名靠前的實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)，共撥付征繳獎(jiǎng)勵(lì)資金63.39萬(wàn)元。

（二）提前完成了醫(yī)保領(lǐng)域的重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目工作。我縣醫(yī)療保障領(lǐng)域的兩項(xiàng)重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目工作已全部提前完成。一是異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。我縣7家二級(jí)醫(yī)院已全部實(shí)現(xiàn)了普通門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。所有的定點(diǎn)醫(yī)院已開(kāi)通43個(gè)門診慢特病治療費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算。今年1-12月，省外參保人員在我縣定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算602人次。我縣參保人員到外地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案5149人次，異地就醫(yī)直接結(jié)算12477人次，結(jié)算金額4292.07萬(wàn)元。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）的醫(yī)保參保登記、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案等經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)直辦或幫代辦全覆蓋工作。2022年，我縣開(kāi)展醫(yī)保縣鄉(xiāng)村一體化建設(shè)，全面實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）的醫(yī)保參保登記、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案等經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)直辦全覆蓋。到目前，全縣縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)保服務(wù)窗口共辦理業(yè)務(wù)60000余件。

（三）狠抓醫(yī)保基金監(jiān)督管理。一是制定并下發(fā)了年度考評(píng)工作的通知，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋考核，將考評(píng)結(jié)果予以通報(bào)。二是制定完善了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，并及時(shí)全覆蓋地做好協(xié)議的簽訂并按嚴(yán)格按協(xié)議要求，做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常審核和稽核工作。三是對(duì)縣內(nèi)39家定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展專項(xiàng)檢查和日常稽核。四是對(duì)定點(diǎn)零售藥店全覆蓋的開(kāi)展專項(xiàng)治理。制定并下發(fā)了工作方案，已完成了定點(diǎn)零售藥店的自查和現(xiàn)場(chǎng)檢查。2023年通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)審核稽核和專項(xiàng)檢查追回醫(yī)保基金1157.66萬(wàn)元，行政處罰立案39件，行政處罰金額134.37萬(wàn)元，暫停科室結(jié)算2個(gè)，移送紀(jì)檢1起、衛(wèi)健22起，終止服務(wù)協(xié)議3家。

（四）全面落實(shí)醫(yī)保待遇制度。一是按全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的政策標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保系統(tǒng)做好了設(shè)置，并廣泛開(kāi)展宣傳，確保新的醫(yī)保政策在我縣落實(shí)落地。二是推進(jìn)職工門診共濟(jì)改革。將全縣所有縣鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院納入職工普通門診報(bào)銷范圍，積極推進(jìn)將定點(diǎn)零售藥店納入職工普通門診定點(diǎn)。做好改革后個(gè)人賬戶的劃撥，認(rèn)真做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷和個(gè)人賬戶共濟(jì)使用的結(jié)算工作。三是積極推進(jìn)醫(yī)療保障和鄉(xiāng)村振興的有效銜接。完成了特殊困難人員和脫貧人員共計(jì)77981人參保工作，參保率達(dá)100%。對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童和重度殘疾人共計(jì)9241人予以全額資助參保；對(duì)監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保對(duì)象共計(jì)13399人予以按50%比例資助參保，共補(bǔ)助參保資金557.92萬(wàn)元。落實(shí)了困難群眾大病保險(xiǎn)傾斜政策，享受大病保險(xiǎn)1779人次，補(bǔ)償金額344.15萬(wàn)元。精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，一、二、三類和重特大疾病醫(yī)療救助共救助22443人次，救助金額2525.18萬(wàn)元。

（五）不斷加強(qiáng)內(nèi)部管控消除廉政風(fēng)險(xiǎn)。制定并下發(fā)了醫(yī)療保障局、醫(yī)療保障事務(wù)中心的部門職責(zé)和崗位設(shè)置的方案及人員職責(zé)分工的通知，明確了各股室和崗位的職責(zé)，以崗定責(zé)定人，壓實(shí)責(zé)任，強(qiáng)化內(nèi)部流程管理，財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)相互分離，經(jīng)辦、審核相互獨(dú)立，相互監(jiān)督；做到股室之間、崗位之間的互相制約，刀刃向內(nèi)，常態(tài)化開(kāi)展交叉檢查，嚴(yán)防“燈下黑”。同時(shí)，扎實(shí)開(kāi)展清廉機(jī)關(guān)建設(shè)，著力打造9個(gè)“清廉醫(yī)保單元”，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)排查、防控和源頭治理，扎緊制度“籬笆”，確保醫(yī)保基金與醫(yī)保隊(duì)伍“雙安全”。通過(guò)明確權(quán)責(zé)，相互制約，做到了內(nèi)控管理事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督。2023年，縣醫(yī)療保障局被市紀(jì)委評(píng)為清廉機(jī)關(guān)。

二、主要問(wèn)題

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支矛盾突出。今年1-10月份，按預(yù)算進(jìn)度，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入31762.5萬(wàn)元，支出32508.24萬(wàn)元，超預(yù)算總額745.74萬(wàn)元，造成的原因受新冠疫情和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高等因素的影響，參保人數(shù)較2022年下降1.91萬(wàn)余人，基金征繳難度增大，基金增幅不大。而醫(yī)保政策性調(diào)整，提高了老百姓醫(yī)保待遇，導(dǎo)致基金的支出大幅上漲。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在小病大治、四個(gè)不合理等問(wèn)題，部分醫(yī)院基金使用增幅過(guò)大。

（二）基金監(jiān)管壓力大。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有50家，藥店有87家，村衛(wèi)生室310家，點(diǎn)多面廣，加之醫(yī)保基金使用違規(guī)問(wèn)題專業(yè)性強(qiáng)、數(shù)據(jù)量大，而本局的專業(yè)人員缺乏，人員力量、專業(yè)水平與基金監(jiān)管任務(wù)嚴(yán)重不匹配，全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金的問(wèn)題仍然存在。

三、下一步工作

（一）啟動(dòng)2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。在9月1日之前，已制定并下發(fā)我縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征繳工作實(shí)施辦法，召開(kāi)了相關(guān)部門的座談會(huì)和全縣啟動(dòng)會(huì)，將2024年度全縣城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保征繳任務(wù)分配到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）的征繳責(zé)任。

（二）抓好第三類人員醫(yī)療救助信息平臺(tái)建設(shè)。湖南省醫(yī)療保障局已將我局建設(shè)的第三類人員醫(yī)療救助信息平臺(tái)建設(shè)列入全省試點(diǎn)工作。通過(guò)該平臺(tái)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)第三類人員的醫(yī)療救助在系統(tǒng)內(nèi)全流程一站式辦理。申請(qǐng)人可以在平臺(tái)上實(shí)時(shí)申請(qǐng)，及時(shí)得到救助，有效發(fā)揮了醫(yī)療救助的兜底保障作用，防止因病致貧、因病返貧的發(fā)生。全力爭(zhēng)取省醫(yī)療保障局在年底驗(yàn)收并全省推廣。

（三）推進(jìn)DIP支付方式改革。繼續(xù)完善縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院的第一批DIP支付改革的試點(diǎn)工作。從2024年起，按照省市要求，將符合條件開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入?yún)^(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)的DIP支付方式改革，確保基金總額預(yù)算管理更加科學(xué)。

（四）全力推進(jìn)門診共濟(jì)。2023年開(kāi)通職工醫(yī)保門診共濟(jì)以來(lái)，全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算人? 77318次，醫(yī)保支付843.33萬(wàn)元，醫(yī)保門診共濟(jì)改革的效果逐步顯現(xiàn)。但在運(yùn)行過(guò)程中，還存在一些不規(guī)范、不完善的地方，為此，為更快、更高效的推動(dòng)醫(yī)保門診共濟(jì)改革，我們計(jì)劃從三個(gè)方面來(lái)著手加以規(guī)范和完善：一是進(jìn)一步加強(qiáng)政策解讀，提高群眾政策知曉率；二是進(jìn)一步完善改革配套政策，將定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍擴(kuò)大；三是進(jìn)一步提升醫(yī)保便民化服務(wù)，讓群眾辦事“少跑腿”。

（五）加大醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)力度。借助我縣的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦體系，全面開(kāi)展對(duì)全縣752名醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過(guò)反復(fù)開(kāi)展經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將全縣的醫(yī)保經(jīng)辦人員培養(yǎng)成一支懂政策、會(huì)操作的專業(yè)隊(duì)伍。同時(shí)，利用村（社區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦人員將醫(yī)保政策送到老百姓的家門口。

辰溪縣醫(yī)療保障局

2023年12月25日