2023年辰溪縣醫療保障工作在縣委、縣政府和市局的正確領導下，始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，以鞏固提升醫保縣鄉村一體化經辦，大力推進跨省和省內異地就醫直接結算，開展智能化常態化醫保基金綜合監管等工作為重點,主動作為,狠抓落實,如期完成了省市醫療保障局和縣委、縣政府交辦的各項工作，取得了很好的成績，各項工作在全市排名靠前。2023年3月5日，全市醫療保障工作現場會在辰溪召開，副市長向秀亮對我縣醫療保障工作給予充分肯定，辰溪縣人民政府副縣長曾蓉在會上做了典型經驗交流發言。現就工作情況總結如下：

一、醫療保障工作開展基本情況

（一）超額完成參保繳費任務。我縣基本醫療保險參保人數41.79萬人，常住人口的參保率為101%，超額完成了省市下達的常住人口參保率達95%以上，極困難人員和脫貧人口的參保率為100%的參保繳費目標任務。主要做法是：一是縣人民政府辦公室出臺了《關于做好2023年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作的通知》，縣政府主要領導和分管副縣長多次召開專項工作會議，進行了安排、部署和調度。二是建立了醫保、稅務、財政、民政、鄉鎮等相關部門單位共同參與的信息共享和工作協調機制，縣醫保局將各鄉鎮參保安排專人包鄉負責，對參保進度實行一日一通報，一日一調度。三是縣政府督查室牽頭縣醫保、縣稅務、縣人社等部門，對各鄉鎮開展多輪督導，下發督查通報，對參保進度排名靠后的，提請縣政府領導對其進行了約談，對完成征繳任務的和排名靠前的實行獎勵，共撥付征繳獎勵資金63.39萬元。

（二）提前完成了醫保領域的重點民生實事項目工作。我縣醫療保障領域的兩項重點民生實事項目工作已全部提前完成。一是異地就醫直接結算工作。我縣7家二級醫院已全部實現了普通門診醫療費用跨省直接結算。所有的定點醫院已開通43個門診慢特病治療費用省內異地直接結算。今年1-12月，省外參保人員在我縣定點醫院實現跨省直接結算602人次。我縣參保人員到外地就醫實現異地就醫備案5149人次，異地就醫直接結算12477人次，結算金額4292.07萬元。二是鄉鎮和村（社區）的醫保參保登記、信息查詢及變更、異地就醫備案等經辦服務事項直辦或幫代辦全覆蓋工作。2022年，我縣開展醫保縣鄉村一體化建設，全面實現了鄉鎮和村（社區）的醫保參保登記、信息查詢及變更、異地就醫備案等經辦服務事項直辦全覆蓋。到目前，全縣縣鄉村一體化醫保服務窗口共辦理業務60000余件。

（三）狠抓醫保基金監督管理。一是制定并下發了年度考評工作的通知，對定點醫藥機構進行了全覆蓋考核，將考評結果予以通報。二是制定完善了定點醫藥機構的服務協議，并及時全覆蓋地做好協議的簽訂并按嚴格按協議要求，做好對定點醫藥機構日常審核和稽核工作。三是對縣內39家定點醫院開展專項檢查和日常稽核。四是對定點零售藥店全覆蓋的開展專項治理。制定并下發了工作方案，已完成了定點零售藥店的自查和現場檢查。2023年通過現場審核稽核和專項檢查追回醫保基金1157.66萬元，行政處罰立案39件，行政處罰金額134.37萬元，暫停科室結算2個，移送紀檢1起、衛健22起，終止服務協議3家。

（四）全面落實醫保待遇制度。一是按全省統一的城鄉居民醫保和職工醫保的政策標準，在醫保系統做好了設置，并廣泛開展宣傳，確保新的醫保政策在我縣落實落地。二是推進職工門診共濟改革。將全縣所有縣鄉級定點醫院納入職工普通門診報銷范圍，積極推進將定點零售藥店納入職工普通門診定點。做好改革后個人賬戶的劃撥，認真做好定點醫藥機構普通門診報銷和個人賬戶共濟使用的結算工作。三是積極推進醫療保障和鄉村振興的有效銜接。完成了特殊困難人員和脫貧人員共計77981人參保工作，參保率達100%。對特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童和重度殘疾人共計9241人予以全額資助參保；對監測對象和低保對象共計13399人予以按50%比例資助參保，共補助參保資金557.92萬元。落實了困難群眾大病保險傾斜政策，享受大病保險1779人次，補償金額344.15萬元。精準落實醫療救助托底保障功能，一、二、三類和重特大疾病醫療救助共救助22443人次，救助金額2525.18萬元。

（五）不斷加強內部管控消除廉政風險。制定并下發了醫療保障局、醫療保障事務中心的部門職責和崗位設置的方案及人員職責分工的通知，明確了各股室和崗位的職責，以崗定責定人，壓實責任，強化內部流程管理，財務、業務相互分離，經辦、審核相互獨立，相互監督；做到股室之間、崗位之間的互相制約，刀刃向內，常態化開展交叉檢查，嚴防“燈下黑”。同時，扎實開展清廉機關建設，著力打造9個“清廉醫保單元”，加強廉政風險排查、防控和源頭治理，扎緊制度“籬笆”，確保醫保基金與醫保隊伍“雙安全”。通過明確權責，相互制約，做到了內控管理事前有防范、事中有控制、事后有監督。2023年，縣醫療保障局被市紀委評為清廉機關。

二、主要問題

（一）城鄉居民醫保基金收支矛盾突出。今年1-10月份，按預算進度，我縣城鄉居民醫保基金收入31762.5萬元，支出32508.24萬元，超預算總額745.74萬元，造成的原因受新冠疫情和城鄉居民醫保個人繳費標準逐年提高等因素的影響，參保人數較2022年下降1.91萬余人，基金征繳難度增大，基金增幅不大。而醫保政策性調整，提高了老百姓醫保待遇，導致基金的支出大幅上漲。同時，定點醫療機構不同程度存在小病大治、四個不合理等問題，部分醫院基金使用增幅過大。

（二）基金監管壓力大。全縣定點醫療機構有50家，藥店有87家，村衛生室310家，點多面廣，加之醫保基金使用違規問題專業性強、數據量大，而本局的專業人員缺乏，人員力量、專業水平與基金監管任務嚴重不匹配，全縣定點醫藥機構違規使用醫保基金的問題仍然存在。

三、下一步工作

（一）啟動2024年城鄉居民醫保參保繳費工作。在9月1日之前，已制定并下發我縣的城鄉居民醫保基金征繳工作實施辦法，召開了相關部門的座談會和全縣啟動會，將2024年度全縣城鄉居民的醫保征繳任務分配到各鄉鎮，壓實鄉鎮、村（社區）的征繳責任。

（二）抓好第三類人員醫療救助信息平臺建設。湖南省醫療保障局已將我局建設的第三類人員醫療救助信息平臺建設列入全省試點工作。通過該平臺系統的開發應用，可以實現第三類人員的醫療救助在系統內全流程一站式辦理。申請人可以在平臺上實時申請，及時得到救助，有效發揮了醫療救助的兜底保障作用，防止因病致貧、因病返貧的發生。全力爭取省醫療保障局在年底驗收并全省推廣。

（三）推進DIP支付方式改革。繼續完善縣人民醫院和縣中醫醫院的第一批DIP支付改革的試點工作。從2024年起，按照省市要求，將符合條件開展住院服務的醫療機構全部納入區域點數法總額預算和按病種分值付費的DIP支付方式改革，確保基金總額預算管理更加科學。

（四）全力推進門診共濟。2023年開通職工醫保門診共濟以來，全縣定點醫藥機構實現職工醫保門診統籌結算人? 77318次，醫保支付843.33萬元，醫保門診共濟改革的效果逐步顯現。但在運行過程中，還存在一些不規范、不完善的地方，為此，為更快、更高效的推動醫保門診共濟改革，我們計劃從三個方面來著手加以規范和完善：一是進一步加強政策解讀，提高群眾政策知曉率；二是進一步完善改革配套政策，將定點零售藥店納入門診報銷范圍擴大；三是進一步提升醫保便民化服務，讓群眾辦事“少跑腿”。

（五）加大醫保政策的宣傳培訓力度。借助我縣的縣、鄉、村三級醫保經辦體系，全面開展對全縣752名醫保經辦人員的業務培訓。通過反復開展經辦業務培訓，將全縣的醫保經辦人員培養成一支懂政策、會操作的專業隊伍。同時，利用村（社區）的醫保經辦人員將醫保政策送到老百姓的家門口。

辰溪縣醫療保障局

2023年12月25日