2022年辰溪縣醫療保障工作在縣委、縣政府和市主管局的正確領導下，始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，堅決貫徹落實黨中央國務院、省委省政府、市委市政府、縣委縣政府和市主管部門的一系列決策部署以及真抓實干要求，以優化醫保領域便民服務，推進醫保經辦管理服務體系建設，提升醫保規范化管理水平，確保醫保基金安全等工作為重點,主動作為,狠抓落實，全力推進醫保經辦縣鄉村一體化建設，打通醫療保障服務群眾“最后一公里”。現將工作情況總結如下：

一、醫療保障工作開展基本情況

（一）超額完成醫保基金征繳，基金支付規范有序。面對脫貧人口不再資助參保、個人繳費標準再次提高等因素的影響，我縣迎難而上，強化措施，順利完成醫保基金征繳任務，確保基金平穩有序運行。

1、大力推進全覆蓋參保工作，超額完成參保繳費任務。為如期完成城鄉居民醫保征繳任務，我縣高度重視，縣政府主要領導親自抓，分管副縣長具體抓，召開了專項工作會議，建立了醫保、稅務、財政、民政、鄉鎮等相關部門單位共同參與的信息共享和工作協調機制，并將“基本醫療全覆蓋”工作納入縣對鄉鎮的績效考核，縣政府督查室跟蹤督辦，鄉鎮安排專人進村入戶動員參保，確保我縣基本醫療保險參保全覆蓋。2022年全縣基本醫療保險參保人數43.70萬人，其中城鄉居民醫保40.56萬人，城鎮職工（生育）醫保（含參加省市職工醫保）3.14萬人。2022年度全縣基本醫療保障基金籌集可用款總額為46068.60萬元，其中：城鄉居民醫保37724.7萬元，城鎮職工醫保8343.89萬元。2022年貧困人口的參保率達100%，常住人口的參保率為108%，超額完成了省市下達的貧困人口100%參保，常住人口參保率達95%以上的參保繳費目標任務。

2、嚴格落實市級統籌基金管理制度，基金支付規范有序。2022年，我局嚴格按照市級統籌的要求，將城鄉居民醫保個人繳費部分和職工醫保基金共計20869.72萬元全額上解到市醫保專戶，為基本醫療保險市級統籌提供了有力的資金保障；根據縣內醫保補償實際發生額，按季度向市醫保局申請撥款計劃，今年共收到市級下撥的醫保基金總額33163.25萬元（其中城鄉居民醫保25980.97萬元，城鎮職工（生育）醫保7182.28萬元），用于日常支付。到12月底，城鄉居民基本醫療醫保基金支出24602.76萬元，城鎮職工醫保基金支出6929.16萬元。基本醫保共補助897580人次，其中城鄉居民醫保補助582336人次, 城鎮職工（生育）醫保補助315244人次，在確保了異地就醫報銷及時支付的情況下，對縣內定點醫療機構的結算基本上實現了按月有序撥付。

（二）全面強化醫保基金管理，取得顯著成效。2022年，我局繼續實行基金總額預算管理、協議管理、日常審核管理和全覆蓋檢查，繼續強化基金管理，有重點地開展專項檢查，有效的化解了基金運行風險。

1、加強基金總額預算管理。年初，根據市局的統一部署，我局根據2022年我縣實際參保人數和年度人均930元/人·年測算出2022年城鄉居民基本醫保總基金金額為37683萬元。然后按照“以收定支，略有結余”的基金預算編制原則，確定各級醫院普通住院總額預算資金。采取“兩上兩下”的方式，并根據定點醫療機構近三年醫療費用數據，綜合醫療機構資源配置、服務能力與水平，將各級醫院預算總額細化分解到各定點醫院。縣醫療保障事務中心每月對縣內所有定點醫療機構使用的醫保基金統計匯總，對各醫療機構嚴格按照預算額度執行，據實支付，對超過預算額度的一律暫扣。通過總額預算管理，今年各定點醫療機構主動控費效果明顯，尤其是縣級醫院醫保基金使用總額與去年同期相比，出現了明顯下降，縣人民醫院從2021年的6982萬元下降到了6691萬元，縣中醫醫院從2021年的3417萬元下降到了2954萬元。

2、全面規范醫保協議管理。年初，根據省市要求，結合我縣實際，在去年服務協議的基礎上，分別制定了今年定點醫院和零售藥店服務協議，提出了更細化更符合縣情的管理標準。明確了的定點醫藥機構的責任義務和違約違規行為的處理標準和方式；按照“以收定支，略有結余”的基金預算編制原則，采取“兩上兩下”的方式，明確了定點醫療機構年度基金的總額預算額度；為了規范醫療服務行為，降低住院患者的醫療費用，明確了住院均次費用的最高限額、化驗檢查費用的比例等7項指標；為了杜絕定點零售藥店利用醫保基金購買生活日用品的行為，明確了定點協議零售藥店只準許擺放醫保政策允許銷售的醫藥和器械；為了加強對村衛生室管理，明確了縣醫療保障局和鄉鎮衛生院對村衛生室的雙重管理模式。2022年完成了301家定點醫藥機構服務協議的簽訂。

3、加大日常審核管理力度。今年，開展了全覆蓋常態化的現場檢查，并不定時組織全局干部職工以“四不兩直”方式進行夜間查房，嚴查醫療機構掛床住院和零售藥店出售生活日用品的行為。對不在床且半小時不到位的住院不規范行為，依據協議予以追回，并進一步做實做細核查，發現虛假掛床住院的，堅決依法立案調查處理；對零售藥店出售日用品的，一律暫停服務協議。進一步規范了定點醫療機構審核的流程、標準和內容，制定了統一審核模板，每月按照協議總額預算標準、按比例抽查病例情況和現場檢查情況等三個方面審核到位。今年以來，暫扣18家超總額預算醫療機構的結算資金937萬元，日常審核扣減醫療機構結算資金15.32萬元，極大的規范了醫藥機構的服務行為，有效的防范了小病大治和掛床住院現象。各定點零售藥店主動不再出售生活日用品，有效防止醫保基金流失。

4、嚴格開展定點醫藥機構的考核和基金的專項檢查工作。一是我局利用對定點醫藥機構年度考核的有利時機，對全縣定點醫藥機構進行了全覆蓋檢查，同時結合系統數據統計分析和日常評價情況，對各定點醫藥機構服務質量和協議執行情況進行了綜合考核評定。根據檢查和考核結果，對辰溪縣人民醫院等12家考核為優秀的醫藥機給予通報表揚，對船溪鄉衛生院等7家考核排名靠后的定點醫藥機構將給予扣除1%預留金，并向全縣通報批評，對仍違反協議擺放日常生活用品和不配合考核工作的4家定點零售藥店給予暫停3個月服務協議。對各定點醫藥機構檢查中發現問題，要求建立問題清單，制定整改方案，強化整改措施，在1個月內整改到位，逐項銷號。二是繼續開展全覆蓋專項檢查。通過政府購買服務，聘請泰陽公司對定點醫療機構醫保基金使用情況開展大數據分析，第一輪全覆蓋檢查時段從2018年1月1日至2020年5月31日，3月底已全面完成42家定點醫療機構的第一輪專項檢查。對12家定點醫療機構進行了行政處罰，處罰金額526萬元，向紀委、衛健局移送4個問題線索。適時啟動了第二輪專項檢查，檢查時間從2020年6月1日起，真正做到醫保基金檢查的全覆蓋和全時段。目前，已完成了縣人民醫院、縣中醫院、縣紅十字會醫院、博愛醫院和康復醫院的2020年6月1日至2021年12月31日醫保基金使用情況的專項檢查，應追回醫保基金218.5萬元。三是扎實開展醫保基金集中整治“回頭看”工作。縣委常委會、政府常務會專題研究醫保基金監管工作，常務副縣長、分管副縣長分別召開基金監管工作會議，下發《辰溪縣開展打擊欺詐騙取醫保基金專項整治行動工作方案》《辰溪縣打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治“回頭看”實施方案》，全力開展醫保基金聯合整治。目前，移交公安部門的9起問題線索，公安已辦結， 移送到檢察院，進入訴訟程序。移交紀委、衛健的問題線索已全部辦結，已形成了多部門共同治理，維護基金安全的良好局面。通過持續強化監管，達到醫藥機構不敢騙、不想騙、不愿騙的局面。《辰溪嚴格事前事中事后監管打造清廉醫保》的工作經驗在《湖南醫療保障工作》期刊向全省推廣，并在全市的醫保工作會議上做了典型交流發言。同時被湖南日報、新湖南、華聲在線等媒體報道宣傳。

（三）全力開展真抓實干和重點民生實事項目建設。

1.認真落實真抓實干各項工作任務。根據市局真抓實干工作要求，我局下發了《辰溪縣醫療保障局關于印發<辰溪縣2022年度醫保管理服務真抓實干督查激勵措施暨重點民生實事項目工作任務分解方案>的通知》，成立了由局長戴德奇同志任組長的辰溪縣醫療保障局2022年度醫保管理服務真抓實干督查激勵暨重點民生實事項目工作領導小組，要求全局干部職工要提高政治站位，對標對表、強力推進、狠抓落實，緊緊圍繞目標任務，明確任務分工，每月召開調度會議，積極推進工作落實落地。今年，我縣醫保真抓實干全部18個考核指標全市第一。

2.積極開展重點民生實事項目建設。為如期高質量完成3項重點民生實事項目，我局明確分管領導和具體責任人員。目前，我縣的縣人民醫院、縣中醫醫院、縣紅十字會醫院、博愛骨科醫院和縣婦幼保健院實現了普通門診醫療費用跨省直接結算，實現了5個門診慢特病治療費用跨省直接結算，普通門診跨省結算14人次；同時，選取惠仁連鎖藥店作為普通門診和門診特慢病費用跨省結算醫療機構的補充，正在進行接口改造。

3.做實醫保“一體化”經辦服務。成立了由縣政府主要領導任組長的工作領導小組，縣政府下發了《關于加強辰溪縣醫療保障經辦服務體系和綜合能力建設工作的實施方案》，投入了400余萬元醫療服務與保障能力提升補助資金。按照《醫療保障經辦大廳設置與服務規范（試行）》標準，在縣政務中心設置了16個醫保服務窗口，添置了統一的辦公桌椅、電腦設備、工作人員服裝，增設了制度、醫保標識、大型LED多媒體屏幕、檔案室、自助服務機。鄉鎮、村（社區）醫保服務窗口建設按照先建示范點，再以點帶面在全縣23個鄉鎮、294個村（社區）和40家定點醫院全覆蓋設置359個標準化的醫保經辦服務窗口，配備了725名醫保專（兼）職經辦工作人員。將參保信息、異地就醫備案、異地就醫報銷、醫療救助等5個方面25項事項權限下放到鄉鎮村（社區）和定點醫院，實行經辦、代辦。編制《辰溪縣醫療保障縣鄉村一體化經辦服務指南》，開展業務培訓70余次，培訓醫保經辦、代辦人員達1500余人次，確保各級醫保服務窗口按照省級醫療保障經辦政務服務事項清單和操作規范開展經辦服務。今年，全縣359個醫保窗口已開展經辦、代辦醫保業務10000余人次，節省參保群眾的車旅、務工等費用200余萬元，實現了群眾15分鐘在家門口辦理醫保業務目標，線上線下醫保服務好評率達100%。《湖南辰溪聚焦“一體化”經辦做實“家門口”服務》被國家醫療保障局的《醫保工作動態》2022年第138期（總第314期）向全國推介。《懷化市辰溪縣推進“四化”提升醫保服務效能》被湖南省政府的內參《政務要情與交流》第221期刊用。《辰溪聚力“一體化”經辦做實“家門口”服務》《辰溪醫保經辦代辦事項實現縣鄉村和定點醫院全覆蓋》經驗材料被省醫療保障局在《湖南省醫療保障》向全省醫保部門進行了推廣。省醫療保障局副局長孫兆泉同志專題到辰溪調研，給予了高度評價。同時被湖南日報、中國新聞網、中國鄉村振興網、紅網、騰訊新聞、新湖南、懷化日報等媒體報道宣傳。

（四）穩步推進醫療保障和鄉村振興的有效銜接。

1.全面準確完成了特殊困難人員的資助參保工作。根據縣民政局提供的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童和縣殘聯提供重度殘疾人的花名冊9409人，予以全額資助參保；根據縣鄉村振興局提供的監測對象和縣民政局提供的低保對象的花名冊11937人，予以按50%比例資助參保，共補助參保資金492.08萬元；對脫貧人口，通過各鄉鎮基層政府督促其參保，確保2022年度脫貧人口、特殊困難人員（含監測對象）參保率100%。

2.繼續落實大病保險傾斜政策。2022年，我縣對特困人員和低保人員因病住院，經過基本醫療報銷后，符合醫保政策規定的個人自付費用，實行大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜政策，并在醫保系統中統一設置到位。今年以來，我縣實際享受大病保險傾斜政策的困難群眾人數為1542人次，補償大病保險金270.73萬元，困難群眾大病保險傾斜政策保障率達100%。

3.夯實醫療救助托底保障，建立防范化解因病返貧致貧長效機制。根據省市醫療救助辦法及實施細則，下發了《關于認真做好辰溪縣醫療救助有關事項的通知》《關于強化三重制度綜合保障梯次減負功能 扎實做好鄉村振興醫保幫扶監測工作的通知》《關于懷化市醫療救助申請工作流程的通知》《關于做好特困人員住院自負費用政府兜底保障有關事項的通知》。每月與各行業部門開展數據共享，對動態調整人員予以參保登記和人員身份標識。對一、二類醫療救助對象沒有享受一站式醫療救助情況，每月開展排查，政策不到位的及時追補，目前，醫療救助資助參保21346人，資助金額492.08萬元，一站式醫療救助8626人次，救助金額769.71萬元。對第三類醫療救助對象和再救助對象，按月將系統內住院政策范圍內自負費用上5000元的預警人員花名冊推送給各鄉鎮，由各鄉鎮逐戶開展家庭收入認定，對符合條件的及時予以救助。2022年，第三類救助對象享受醫療救助1416人次，救助金額640.41萬元；再救助對象享受醫療救助12人次，救助金額4.21萬元。對尿毒癥透析等3種重特大疾病門診需要長期治療的對象，在醫保系統開展排查，將符合門診救助條件的對象花名冊推送到各鄉鎮，正在開展門診醫療救助。對我縣特困人員在享受三重保障后，個人自付的醫療費用由縣財政預算予以全額保障，確保所有的參保對象都能全面享受醫保待遇，確保困難群眾醫療救助托底政策保障率達100%，不發生因病返貧致貧現象，確保社會大局穩定。2022年，辰溪縣被省醫保局評為2021年醫保鄉村振興表現突出縣。《辰溪精準管理落實第三類對象醫療救助》的工作經驗在《湖南醫療保障工作》期刊向全省推廣。

（五）深入落實藥品帶量采購，醫療費用明顯降低。按照“應采盡采、應用盡用”的原則，大力推進醫藥集中帶量采購。一是召開了專門的會議，層層壓實責任，政策宣傳到位。二是精準精細摸清各定點醫療機構的用藥情況，要求定點醫療機構按縣級醫院集采藥品的使用量必須達到上年度使用藥品總量的8%，鄉鎮衛生院集采藥品的使用量必須達到上年度使用藥品總量的18%作為最低的考核標準，督促定點醫療機構精準報量和按質按量完成采購任務。三是落實藥品帶量采購在服務協議中進一步明確要求和責任，并納入到定點醫療機構的年終考核。2022年，我縣集采藥品使用量達1456萬元，較2021年的798萬元增長658萬元，平臺帶量采購貨款的在線結算率達100%，極大地減輕了群眾就醫負擔，減少了基金支出總量。

（六）嚴格開展清廉建設，促醫保行風風清氣正。根據《2022年深入開展懷化市清廉醫保“三創建”實施方案》，制定了《辰溪縣醫療保障局創建“清廉機關”實施方案》《辰溪縣醫療保障局開展“清廉醫保單元”創建實施方案》，結合“三整頓兩提升”活動要求，對照清廉機關的創建標準，嚴格按照清廉醫保窗口、清廉醫保執法、清廉醫藥集采和價格管理、清廉醫療救助管理、清廉門診慢特病和“雙通道”藥品待遇資格認定管理、清廉“兩定”機構管理、清廉信息化建設、清廉“三公”經費管理、清廉干部任用等9個清廉單元開展創建。對“重要崗位”“關鍵少數”加強監管，簽訂《廉潔自律承諾書》44份，上緊廉政“發條”，把腐敗的苗頭扼殺在搖籃里。加強廉政風險排查、防控和源頭治理，建立干部職工廉政檔案44份，排查崗位廉政風險點9個，健全完善“三重一大”請示報告、選人用人干部管理和財務管理制度等，扎緊制度“籬笆”，確保醫保基金與醫保隊伍“雙安全”。

二、主要問題

（一）醫保基金的征收難度大，進度不理想。據國家、省、市的要求，基本醫療保險參保要實現全覆蓋，參保率要持續穩定在95%以上，脫貧人口、監測對象和低保人員等特殊人群的參保率要達到100%。從2022年9月1日開始，到2022年12月31日 ，我縣城鄉居民醫保參保人數只有34.28萬人，與縣里下達的城鄉居民醫保參保人數41.32萬人任務相比，還相差7萬余人，脫貧人員還有3萬余人未參保，低保對象還有5000余人未參保，監測對象還有1600余人未參保。任務完成不理想，總量與去年相比差距大，貧困人口（含監測對象）參保率達不到要求。但離繳費截止時間，卻只剩50余天，如果城鄉居民醫保參保進度不能加快趕上，參保人數不能與去年基本持平，貧困人口（含監測對象）不能100%參保，那么2023年度城鄉居民醫保基金總額將出現大幅減少，基金支付將出現巨大缺口，嚴重影響基金運行安全，還會對明年的脫貧國家后評估和鄉村振興考核產生顛覆性的影響。另外，職工醫保的財政資金撥付不夠及時，大部分單位的職工醫保費還只交到2022年9月份。根據文件規定，大部分單位不能享受醫保待遇。

（二）人員力量不足，經辦服務風險大。

縣醫療保障局只有47名編制，實有在崗在編人員41人。而縣醫療保障局工作點多線長面廣，要負責300余家定點醫藥機構的報賬審核、日常監督管理以及全縣43萬余參保人員異地就醫結算、特門特藥資格的認定報銷、醫保基金征繳、窗口服務等醫療保障服務工作，任務十分繁重，人員力量嚴重不足。其中經辦人員尤為缺乏，有些經辦事項必須執行一事雙崗雙審，初審和復審人員須定時輪換，現有人員無法安排，經辦風險十分巨大。

三、下一步工作

（一）全力推進參保繳費工作，確保應保盡保。一是要做好2023年城鄉居民醫保基金參保繳費工作，確保如期完成2023年城鄉居民的參保繳費任務。二是要繼續做好城鄉居民醫保的新生兒和因戶籍變動等客觀原因或特殊情形下的參保繳費。三是要常態化開展職工醫保按月征繳工作，確保職工不會因欠費停保，保障職工的醫保待遇正常享受。四是要做好特殊困難人員和脫貧人口參保工作，做好特殊困難人員100%資助參保和50%資助參保工作。

（二）持續加大醫保基金監管，嚴控基金運行風險。一是深入開展重點領域詐騙醫保基金違法行為專項整治，深化打擊欺詐騙保工作的廣度與深度。二是要開展全覆蓋檢查，加大基金監管力度，制定年度計劃，全面完成對定點醫藥機構的專項檢查。三是按協議開展日常檢查，每月組織全局人員不定期地開展現場檢查2-3次。四是加強定點醫藥機構考核，對縣域內所有的定點醫藥機構開展年度考核。

（三）常態化推行藥品耗材帶量采購，減少基金支出總量。按照“應采盡采，應用盡用”的要求，在督促所有定點醫療機構高質量完成國家、省、市集采藥品和耗材采購任務。為了擴大集采藥品的使用量，縣、鄉級醫院2023年集采藥品的使用量必須分別完成上年度使用藥品總量的8、18%。2023年我縣集采藥品的采購金額計劃完成1500萬元以上。

（四）持續深化支付方式改革，提高基金使用率。按照《辰溪縣DIP支付方式改革三年行動實施方案》，2023年全面推廣DIP支付方式改革，擴大改革范圍，縣內所有二級醫院全部實施DIP支付方式改革，并選擇部分一級開展DIP支付方式改革試點。

（五）抓好其他重點工作，保障實事民生。一是繼續做好醫保縣鄉村一體化經辦。繼續完善醫保縣鄉村一體化經辦服務體系，提高服務效率和服務能力。二是繼續全力推動落實“兩病”門診工作。按照省市要求，推動我縣高血壓、糖尿病門診用藥保障，確保我縣用藥保障覆蓋率達100%，使這項重點民生實事項目在我縣落實落地。三是全面落實醫療救助，充分發揮醫療保障托底作用。做好第一、二類救助對象的醫療救助；嚴格落實第三類救助對象和再救助對象的醫療救助工作；強化部門聯動，加強風險監測預警，按月通過醫保系統比對數據，將預警花名冊推送給縣民政局、縣鄉村振興局。