2022年辰溪縣醫療保障工作在縣委、縣政府和市主管局的正確領導下，始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，堅決貫徹落實黨中央國務院、省委省政府、市委市政府、縣委縣政府和市主管部門的一系列決策部署以及真抓實干要求，以優化醫保領域便民服務，推進醫保經辦管理服務體系建設，提升醫保規范化管理水平，確保醫保基金安全等工作為重點,主動作為,狠抓落實，全力推進醫保經辦縣鄉村一體化建設，打通醫療保障服務群眾“最后一公里”。現將工作情況總結如下：

一、醫療保障工作開展基本情況

（一）超額完成醫保基金征繳，基金支付規范有序。面對脫貧人口不再資助參保、個人繳費標準再次提高等因素的影響，我縣迎難而上，強化措施，順利完成醫保基金征繳任務，確保基金平穩有序運行。

1、大力推進全覆蓋參保工作，超額完成參保繳費任務。為如期完成城鄉居民醫保征繳任務，我縣高度重視，縣政府主要領導親自抓，分管副縣長具體抓，召開了專項工作會議，建立了醫保、稅務、財政、民政、鄉鎮等相關部門單位共同參與的信息共享和工作協調機制，并將“基本醫療全覆蓋”工作納入縣對鄉鎮的績效考核，縣政府督查室跟蹤督辦，鄉鎮安排專人進村入戶動員參保，確保我縣基本醫療保險參保全覆蓋。2022年全縣基本醫療保險參保人數43.66萬人，其中城鄉居民醫保40.52萬人，城鎮職工（生育）醫保（含參加省市職工醫保）3.14萬人。2022年度全縣基本醫療保障基金籌集可用款總額為48891.83萬元，其中：城鄉居民醫保37683.6萬元，城鎮職工醫保11208.23萬元。2022年貧困人口的參保率達100%，常住人口的參保率為107.1%，超額完成了省市下達的貧困人口100%參保，常住人口參保率達95%以上的參保繳費目標任務。

2、嚴格落實市級統籌基金管理制度，基金支付規范有序。2022年，我局嚴格按照市級統籌的要求，將城鄉居民醫保個人繳費部分和職工醫保基金共計17278.4萬元全額上解到市醫保專戶，為基本醫療保險市級統籌提供了有力的資金保障；根據縣內醫保補償實際發生額，按季度向市醫保局申請撥款計劃，今年共收到市級下撥的醫保基金總額10702萬元（其中城鄉居民醫保7202萬元，城鎮職工（生育）醫保3500萬元），用于日常支付。到5月底，城鄉居民醫保基金支出8509.33萬元，其中基本醫療支出7234.4萬元，大病保險上解支出1274.93萬元。城鎮職工醫保基金支出3011萬元。基本醫保共補助326442人次，其中城鄉居民醫保補助313317人次, 城鎮職工（生育）醫保補助13125人次，在確保了異地就醫報銷及時支付的情況下，對縣內定點醫療機構的結算基本上實現了按月有序撥付。

（二）全面強化醫保基金管理，取得顯著成效。2022年，我局繼續實行基金總額預算管理、協議管理、日常審核管理和全覆蓋檢查，繼續強化基金管理，有重點地開展專項檢查，有效地化解了基金運行風險。

1、加強基金總額預算管理。年初，根據市局的統一部署，我局根據2022年我縣實際參保人數和年度人均930元/人·年測算出2022年城鄉居民基本醫保總基金金額為37683萬元。然后按照“以收定支，略有結余”的基金預算編制原則，確定各級醫院普通住院總額預算資金。采取“兩上兩下”的方式，并根據定點醫療機構近三年醫療費用數據，綜合醫療機構資源配置、服務能力與水平，將各級醫院預算總額細化分解到各定點醫院。縣醫療保障事務中心每月對縣內所有定點醫療機構使用的醫保基金統計匯總，對各醫療機構嚴格按照預算額度執行，據實支付，對超過預算額度的一律暫扣。通過總額預算管理，今年1-5月各定點醫療機構主動控費效果明顯，尤其是縣級醫院醫保基金使用總額與去年同期相比，出現了明顯下降，縣人民醫院從2021年同期的2959.37萬元下降到了2625.15萬元，縣中醫醫院從2021年同期的1541.67萬元下降到了1278.62萬元。

2、全面規范醫保協議管理。年初，根據省市要求，結合我縣實際，在去年服務協議的基礎上，分別制定了今年定點醫院和零售藥店服務協議，提出了更細化更符合縣情的管理標準。2022年完成了149家定點醫藥機構服務協議的簽訂。

3、加大日常審核管理力度。今年，開展了全覆蓋常態化的現場檢查，并不定時組織全局干部職工以“四不兩直”方式進行夜間查房，嚴查醫療機構掛床住院和零售藥店出售生活日用品的行為。對不在床且半小時不到位的住院不規范行為，依據協議予以追回，并進一步做實做細核查，發現虛假掛床住院的，堅決依法立案調查處理；對零售藥店出售日用品的，一律暫停服務協議。進一步規范了定點醫療機構審核的流程、標準和內容，制定了統一審核模板，每月按照協議總額預算標準、按比例抽查病例情況和現場檢查情況等三個方面審核到位。今年以來，暫扣13家超總額預算醫療機構的結算資金395.93萬元，極大的規范了醫藥機構的服務行為，有效的防范了小病大治和掛床住院現象。各定點零售藥店主動不再出售生活日用品，有效防止醫保基金流失。

4、嚴格開展定點醫藥機構的考核和基金的專項檢查工作。今年，我局利用對定點醫藥機構年度考核的有利時機，對全縣定點醫藥機構進行了全覆蓋檢查，同時結合系統數據統計分析和日常評價情況，對各定點醫藥機構服務質量和協議執行情況進行了綜合考核評定。根據檢查和考核結果，對辰溪縣人民醫院等12家考核為優秀的醫藥機給予通報表揚，對船溪鄉衛生院等7家考核排名靠后的定點醫藥機構將給予扣除1%預留金，并向全縣通報批評，對仍違反協議擺放日常生活用品和不配合考核工作的4家定點零售藥店給予暫停3個月服務協議。對各定點醫藥機構檢查中發現問題，要求建立問題清單，制定整改方案，強化整改措施，在1個月內整改到位，逐項銷號。同時，根據大數據分析，計劃對5家縣級醫院、3家衛生院、3家零售藥店和3家村衛生院開展專項檢查。同時，根據省市安排，扎實開展醫保基金集中整治“回頭看”工作和集中宣傳月活動。通過持續強化監管，達到醫藥機構不敢騙、不想騙、不愿騙的局面。

（三）全力開展真抓實干和重點民生實事項目建設。

1.認真落實真抓實干各項工作任務。根據市局真抓實干工作要求，我局下發了《辰溪縣醫療保障局關于印發<辰溪縣2022年度醫保管理服務真抓實干督查激勵措施暨重點民生實事項目工作任務分解方案>的通知》，成立了由局長戴德奇同志任組長的辰溪縣醫療保障局2022年度醫保管理服務真抓實干督查激勵暨重點民生實事項目工作領導小組，要求全局干部職工要提高政治站位，對標對表、強力推進、狠抓落實，緊緊圍繞目標任務，明確任務分工，積極推進工作落實落地。目前，我局已召開了4次調度會議，各項工作積極有序推進，高效落實。

2.積極開展重點民生實事項目建設。為如期高質量完成3項重點民生實事項目，我局明確分管領導和具體責任人員。目前，我縣的縣人民醫院和縣中醫醫院實現了普通門診醫療費用跨省直接結算，跨省結算2人次；門診慢特病治理費用跨省直接結算工作，正在進行醫療機構HIS系統接口改造。

3.全力推進醫保經辦縣鄉村一體化建設。今年，我縣聚焦群眾醫保需求，積極構建醫保經辦服務縣、鄉、村一體化體系，大力實施“123”工程，切實打通群眾醫保辦事“最后一公里”，全面提升了醫保經辦服務能力和水平。一是精準構建一個體系。著力以縣醫療保障事務中心為核心，全縣建立縣鄉村三級醫保經辦服務窗口、站、點共335個，配備醫保專干、經辦人員725名，形成了“鄉村醫院受理、縣級審核辦理”的服務格局，實現老百姓辦理醫保業務不出鄉鎮、村（社區）。二是全力推進兩項工作。一、推進醫保窗口標準化建設。今年以來，全縣累計投資400余萬元，從三個層面落實窗口建設。縣政務服務中心嚴格按省級標準建設現代化醫保經辦服務大廳，設置服務窗口16個，面積達460平方米；鄉鎮、村(社區）按縣里統一標準設置醫保服務窗口，配置統一的事項清單、流程圖等服務設施和專網專機、高拍儀等辦公設備；定點醫院設置醫保結算和醫保業務經辦服務窗口。二、推進醫保經辦服務下沉。縣按照“依法下放、宜放則放、便民利民”原則，下放醫保經辦、代辦事項25項（其中鄉鎮可經辦18項、代辦3項；村、社區可經辦16項、代辦5項；定點醫院可經辦14項、代辦6項），并對所有的經辦、代辦事項實行“鄉村醫院綜合受理、縣級分類審核辦理、一次性的統一出件”的辦理模式。鄉村和定點醫院將資料傳輸到縣醫保事務中心形成電子檔案提交審核，實現了百姓在家門口就可辦理醫保業務，住院病人出院就可以申請門診慢特、“雙通道”藥品資格。自工作啟動以來，各鄉鎮、村（社區）每月經辦、代辦業務600余項，定點醫院實現400余項業務。三是不斷深化三項機制。一、深化齊抓共管責任機制。成立由縣長任組長的工作領導小組，組建工作專班，出臺專項工作方案，召開專題會議部署安排。堅持“三責一體”，壓實醫保部門主體、鄉鎮協管和相關部門、村（社區）、定點醫院配合責任，形成齊抓共管局面。二、深化嚴格考核獎懲機制。將醫保經辦管理服務體系建設，納入對鄉鎮、縣直部門的績效考核范圍，對成功創建省、市、縣級示范單位的，通過以獎代補支持醫保經辦能力建設資金；對工作推進不力的，嚴肅追責問責。三、深化業務政策培訓機制。組織30余名醫保骨干力量深入鄉鎮、村（社區）、定點醫院開展業務培訓60余次，培訓經辦人員達1000余人次，逐鄉逐村逐院進行現場指導。該項工作被省醫療保障局在《湖南省醫療保障》向全省推薦。

（四）穩步推進醫療保障和鄉村振興的有效銜接。

1.全面準確完成了特殊困難人員的資助參保工作。根據縣民政局提供的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童和縣殘聯提供重度殘疾人的花名冊9409人，予以全額資助參保；根據縣鄉村振興局提供的監測對象和縣民政局提供的低保對象的花名冊11937人，予以按50%比例資助參保，共補助參保資金492.08萬元；對脫貧人口，通過各鄉鎮基層政府督促其參保，確保2022年度脫貧人口、特殊困難人員（含監測對象）參保率100%。

2.繼續落實大病保險傾斜政策。2022年，我縣對特困人員和低保人員因病住院，經過基本醫療報銷后，符合醫保政策規定的個人自付費用，實行大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜政策，并在醫保系統中統一設置到位。今年以來，我縣實際享受大病保險傾斜政策的困難群眾人數為2284人次，補償大病保險金671.79萬元，困難群眾大病保險傾斜政策保障率達100%。

3.夯實醫療救助托底保障，建立防范化解因病返貧致貧長效機制。根據省市醫療救助辦法及實施細則，縣人民政府辦公室印發了《辰溪縣人民政府辦公室關于認真做好辰溪縣醫療救助有關事項的通知》（辰政辦函〔2022〕21號），進一步明確了醫療救助實施的流程，明確了各部門各鄉鎮的責任，確保醫療救助工作在我縣的有效實施。今年以來，開展醫療救助的人數為4019人次，共補助醫療救助資金637.24萬元，困難群眾醫療救助托底政策保障率達100%，確保不發生因病返貧致貧現象。

（五）深入落實藥品帶量采購，醫療費用明顯降低。今年初，我局落實藥品帶量采購在服務協議中進一步明確要求和責任，并納入到定點醫療機構的年終考核。今年來，我縣第三批集采藥品完成了合同采購量的269.77%，第二批二周期集采藥品完成了合同采購量的164.22%，第四批集采藥品完成了合同采購量的175.57%，第五批完成了合同采購量的112.88%，啟動了第六批胰島素的帶量采購。到5月份集采藥品的使用量達592萬元，與去年同期相比實現了245%的增長，極大地減輕了群眾就醫負擔，減少了基金支出總量。

（六）認真抓好黨建和意識形態，黨風廉政顯成效。

1.認真抓好黨建工作。一是貫徹落實黨建工作責任。年初將黨建工作納入單位年度工作計劃，專題研究，與部門工作同安排、同部署、同落實。二是嚴格執行黨的規章制度。嚴格執行好“三會一課”制度，按時足額收繳每月黨費，按月開展好主題黨日活動，組織開展各種專題學習、組織生活會，嚴格執行中央八項規定，貫徹執行《中國共產黨廉潔自律準則》和《中國共產黨紀律處分條例》。三是認真開展好理論學習。開展了集中學習與自學、上黨課、專題研討，積極開展了“我為群眾辦實事”實踐活動等，進一步凸顯了黨員引領作用。

2.認真落實意識形態工作。制定意識形態工作計劃，成立了意識形態工作領導小組，明確分管業務管分管領域意識形態工作，嚴格履行“一崗雙責”責任，積極學習中央和省市縣關于意識形態的精神文件，并對網絡輿情積極研判和引導，回復網上信訪9次。

3.加強黨風廉政建設。今年，我局把黨風廉政建設作為重中之重來抓，主要負責同志切實擔負起黨風廉政建設第一責任人責任，班子成員全面履行好黨風廉政“一崗雙責”，以“清廉醫保”為指引，嚴格內控管理，對所有的經辦業務實行辦審分離制度，防止初審崗位腐敗或漏審，嚴格內部監督，常態化開展股室之間、崗位之間的交叉檢查，做到互相制約，刀刃向內，防止優親厚友“燈下黑”，將“清廉醫保”向醫保全領域推進，使我局黨員干部執行紀律規矩更加自覺，黨內政治生活更加規范，黨風政風行風更加純凈。

二、下一步工作

（一）全力推進參保繳費工作，確保應保盡保。一是要謀劃好2023年城鄉居民醫保基金參保繳費工作，確保如期完成2023年城鄉居民的參保繳費任務。二是要繼續做好城鄉居民醫保的新生兒和因戶籍變動等客觀原因或特殊情形下的參保繳費。三是要常態化開展職工醫保按月征繳工作，確保職工不會因欠費停保，保障職工的醫保待遇正常享受。四是要做好監測對象按50%比例資助參保工作，確保在縣外參保的資助參保對象全部資助到位。

（二）持續加大醫保基金監管，嚴控基金運行風險。目前，我縣城鄉居民醫保基金虧損較大，為了確保城鄉居民醫保基金在2024年1月1日省級統籌前實現扭虧為盈，達到基金收支平衡。下半年，要加大基金監管力度，加大智能化監管的投入，繼續堅持總額預算管理、協議管理、日常審核和全覆蓋檢查，加強與紀委、公安、衛健等部門協作。

（三）狠抓醫保經辦縣鄉村一體化工作，力爭省政府真抓實干激勵表彰。今年，省政府將優化醫保領域便民服務、推進醫保經辦管理服務體系建設、提升醫保規范化管理水平納入真抓實干工作，縣政府將此項工作列為1號工程。我局將舉全局之力，掛圖作戰抓好落實。一是根據《辰溪縣醫療保障局關于印發<辰溪縣2022年度醫保管理服務真抓實干督查激勵措施暨重點民生實事項目工作任務分解方案>的通知》要求，做好真抓實干和重點民生實事各項工作的落實。二是繼續推進醫保經辦縣鄉村一體化建設，加強全縣醫療保障經辦綜合能力建設，優化醫保領域便民服務，切實提升醫保規范化管理水平。三是開展醫保經辦服務示范工程創建活動，積極打造醫療保障服務品牌，創建省級醫療保障經辦服務窗口示范點。

（四）常態化推行藥品耗材帶量采購，減少基金支出總量。按照“應采盡采，應用盡用”的要求，在督促所有定點醫療機構高質量完成國家、省、市集采藥品和耗材采購任務。為了擴大集采藥品的使用量，縣、鄉級醫院2022年集采藥品的使用量必須分別完成上年度使用藥品總量的6、12%。2022年我縣集采藥品的采購金額計劃完成1500萬元以上。

（五）持續深化支付方式改革，提高基金使用率。為控制醫療費用不合理增長，降低參保人員醫療負擔，提高醫保基金使用效率，按照國家、省市統一部署，不斷完善醫保支付機制，持續抓好按病種付費政策落地。按照市醫療保障局的統一安排，深入推進區域內點數法總額預算和按病種分值付費方式改革（即DIP付費方式改革），促進醫保基金的有效使用。

（六）抓好其他重點工作，保障實事民生。一是全力做好全國統一醫療保障信息平臺辰溪上線的后續工作。按照省市醫保局的要求，全力做好信息平臺問題處理，確保廣大老百姓能正常享受醫保待遇，各醫藥機構能正常結算。二是繼續全力推動落實“兩病”門診工作。按照省市要求，推動我縣高血壓、糖尿病門診用藥保障，確保我縣用藥保障覆蓋率達100%，使這項重點民生實事項目在我縣落實落地。三是全面落實醫療救助，充分發揮醫療保障托底作用。根據《湖南省醫療救助辦法》和《懷化市醫療救助實施細則》要求，全力做好對符合條件的大病住院患者和特殊病種門診患者落實好醫療救助，對符合條件的已納入鄉村振興部門的返貧監測對象落實好醫療再救助。

辰溪縣醫療保障局

2022年6月10日