2021年辰溪縣醫(yī)療保障工作在縣委、縣政府和市主管局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指引，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院、省委省政府、市委市政府、縣委縣政府和市主管部門的一系列決策部署，圍繞全縣發(fā)展大局,以完善醫(yī)療保障體系、提高醫(yī)療保障水平、優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)、確保醫(yī)保基金安全等工作為重點(diǎn),主動(dòng)作為,狠抓落實(shí)，全力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，醫(yī)療保障工作高效有序運(yùn)轉(zhuǎn)。現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、醫(yī)療保障工作開展基本情況

（一）醫(yī)保基金收支情況。

1、醫(yī)保基金收入情況。2021年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)45.78萬(wàn)人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保42.49萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工（生育）醫(yī)保（含參加省市職工醫(yī)保）3.29萬(wàn)人。2021年度全縣基本醫(yī)療保障基金籌集可用款總額為47756.34萬(wàn)元，其中：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保36548.11萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保11208.23萬(wàn)元。2021年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)常住人口參保率111.97％，超額完成了省市下達(dá)95%以上的參保繳費(fèi)任務(wù)。

2、醫(yī)保基金支出情況。2021年我縣醫(yī)保基金共支出醫(yī)保基金44802.15萬(wàn)元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出34236.44萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出10565.71萬(wàn)元；共補(bǔ)助759195人次，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助727941人次, 城鎮(zhèn)職工（生育）醫(yī)保補(bǔ)助31254人次。

（二）全面強(qiáng)化醫(yī)保基金管理，取得顯著成效。我局在實(shí)行基金總額預(yù)算管理、協(xié)議管理、日常審核管理和全覆蓋檢查的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地使用了大數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)管等新技術(shù)新手段，基金管理取得顯著成效，2021除新冠疫苗費(fèi)用支出外，醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡，有效地化解了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

1、加強(qiáng)基金總額預(yù)算管理。年初，我局按照“以收定支，略有結(jié)余”的基金預(yù)算編制原則，確定各級(jí)醫(yī)院普通住院總額預(yù)算資金，將各級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)院。并對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照預(yù)算額度執(zhí)行，據(jù)實(shí)支付，對(duì)超過(guò)預(yù)算額度的一律暫扣。通過(guò)年度的總額管理，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制了不合理收費(fèi)，降低了次均費(fèi)用。

2、全面規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。年初，我局根據(jù)省市要求，結(jié)合我縣實(shí)際，分別制定了醫(yī)院和村衛(wèi)生室、零售藥店服務(wù)協(xié)議，提出了更細(xì)化更符合縣情的管理標(biāo)準(zhǔn)。2021年1月份完成了縣內(nèi)40家縣鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議的簽訂，3月份完成了縣內(nèi)202村級(jí)衛(wèi)生室、91家零售藥店協(xié)議的簽訂和政策宣傳，在全市各縣市區(qū)中率先完成。

3、加大日常審核管理力度。今年，我局開展了常態(tài)化的現(xiàn)場(chǎng)檢查，以“四不兩直”方式進(jìn)行夜間查房，嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院和零售藥店出售生活日用品的行為。進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核的流程、標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，制定了統(tǒng)一審核模板，每月按照協(xié)議總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、按比例抽查病例情況和現(xiàn)場(chǎng)檢查情況等三個(gè)方面審核到位。今年以來(lái)，對(duì)48家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)了整改通知書，暫停了17家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議1-2個(gè)月，暫扣22家超總額預(yù)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算資金2342.2萬(wàn)元，審核核減結(jié)算資金1052.03萬(wàn)元，極大的規(guī)范了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，有效的防范了小病大治和掛床住院現(xiàn)象。各定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)不再出售生活日用品，有效防止醫(yī)保基金流失。

4、狠抓智能化監(jiān)督管理。為防止虛假普通門診、死亡后報(bào)銷特慢門診、冒名頂替住院、掛空床住院等欺詐騙保行為的發(fā)生，從源頭堵塞基金流失，年初，我局引入互聯(lián)網(wǎng)+人臉識(shí)別技術(shù)，由縣政府出資76萬(wàn)元，采購(gòu)了200臺(tái)高拍儀設(shè)備，全部安裝到縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村級(jí)衛(wèi)生室。參保患者必須憑身份證，經(jīng)高拍儀攝像進(jìn)行人臉識(shí)別認(rèn)證通過(guò)后方可報(bào)銷，嚴(yán)防冒名就診虛假騙保行為。

5、認(rèn)真開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查。通過(guò)政府采購(gòu)的方式，購(gòu)買了長(zhǎng)沙泰陽(yáng)網(wǎng)絡(luò)公司對(duì)全縣40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年1月1日至2020年5月31日期間使用醫(yī)保基金開展大數(shù)據(jù)分析，并邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家參與病歷評(píng)審，精準(zhǔn)對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋專項(xiàng)檢查。目前，已完成15家定點(diǎn)醫(yī)院的處理處罰，應(yīng)行政處罰金額512.95萬(wàn)元，到位512.95萬(wàn)元，應(yīng)追回基金1068.93萬(wàn)元，已追回573.15 萬(wàn)元，向衛(wèi)健部門移送案件線索14起，向紀(jì)檢部門移送案件線索2起，對(duì)錦濱鎮(zhèn)沃水塘村衛(wèi)生室騙保案已移送公安部門進(jìn)一步處理。通過(guò)持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管，達(dá)到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不敢騙、不想騙、不愿騙的局面。

（三）扎實(shí)完成醫(yī)保基金集中整治，有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。我縣堅(jiān)持高站位部署推動(dòng)，成立了由分管副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)的集中整治工作協(xié)調(diào)機(jī)制領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)下發(fā)了工作方案，多次召開了工作會(huì)議，強(qiáng)力推動(dòng)集中整治工作的落實(shí)，對(duì)自查中問(wèn)題為零的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了約談、提醒，配合縣紀(jì)委對(duì)前期檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合調(diào)查，極大地震懾了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。我縣自查共發(fā)現(xiàn)問(wèn)題87個(gè)，均已整改到位，凍結(jié)292人醫(yī)保待遇，追回醫(yī)保基金48.7萬(wàn)元。還發(fā)現(xiàn)12人利用虛假特門發(fā)票報(bào)銷，涉及金額76.08萬(wàn)元，已移送公安部門進(jìn)一步查處，目前暫抓獲涉案人員1人，12起案件還在進(jìn)一步偵辦中。從市里的交叉檢查和國(guó)家的飛行檢查中來(lái)看，我縣集中整治工作開展扎實(shí)，基金監(jiān)管工作有力，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)集中整治工作認(rèn)識(shí)到位，能夠積極主動(dòng)的規(guī)范自身的醫(yī)療服務(wù)行為。集中整治工作和基金監(jiān)管工作得到了國(guó)家和省市的充分肯定和高度評(píng)價(jià)。

（四）穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障和鄉(xiāng)村振興的有效銜接。

1.全面準(zhǔn)確完成了脫貧人員的資助參保工作。根據(jù)縣鄉(xiāng)村振興局提供的脫貧人口名冊(cè)（含監(jiān)測(cè)對(duì)象）75047人，予以全額資助參保，確保2021年度脫貧人口（含監(jiān)測(cè)對(duì)象）參保率100%。

2.推進(jìn)“六重醫(yī)療保障”向“三重醫(yī)療保障”平穩(wěn)過(guò)渡。2021年9月1日，根據(jù)省、市的統(tǒng)一安排，將健康扶貧的六重保障措施統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度，并完成了9月份之前的扶貧特惠保和政府兜底資金的清算工作。

3.繼續(xù)落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜政策。2021年，我縣對(duì)脫貧人口、特困人員和低保人員因病住院，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療報(bào)銷后，符合醫(yī)保政策規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用，實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜政策，并在醫(yī)保系統(tǒng)中統(tǒng)一設(shè)置到位。今年以來(lái)，我縣實(shí)際享受大病保險(xiǎn)傾斜政策的困難群眾人數(shù)為1440人，補(bǔ)償大病保險(xiǎn)金601.48萬(wàn)元，困難群眾大病保險(xiǎn)傾斜政策保障率達(dá)100%。

4.夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，建立防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。考慮到省市醫(yī)療救助辦法及實(shí)施細(xì)則的空檔期，縣人民政府辦公室印發(fā)了《辰溪縣人民政府關(guān)于開展2021年度醫(yī)療救助和醫(yī)療再救助制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》（辰政辦函〔2021〕21號(hào)），繼續(xù)實(shí)施健康扶貧期間醫(yī)療救助政策，并增設(shè)了醫(yī)療再救助制度，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍較重（超過(guò)當(dāng)?shù)鼐用裆夏甓热司杖氲?5%左右），且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的住院患者，對(duì)政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用5000元（含）及以上的費(fèi)用，按50%比例開展再救助，封頂限額10萬(wàn)元。今年以來(lái)，享受50%以上醫(yī)療救助的人數(shù)為4248人，其中脫貧人口2031人，特困人員842人，低保人員1375人，共補(bǔ)助醫(yī)療救助資金759.73萬(wàn)元，困難群眾醫(yī)療救助托底政策保障率達(dá)100%，確保不發(fā)生因病返貧致貧現(xiàn)象。

（五）大力落實(shí)城鄉(xiāng)居民“兩病”門診待遇，老百姓高血壓、糖尿病有保障。為做好省重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目，我局制定了《辰溪縣深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，安排5名干部分片包鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡查培訓(xùn)，配合衛(wèi)健部門逐一摸排“兩病”患者，分類標(biāo)識(shí)，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按簽約的家庭醫(yī)生上門服務(wù)和送藥。目前，我縣按政策已享受待遇的總?cè)藬?shù)為41290人，其中兩病門診高血壓報(bào)銷28665人、糖尿病報(bào)銷10818人，特殊慢性病門診享受高血壓待遇1131人、糖尿病待遇676人，補(bǔ)償金額748.81萬(wàn)元，保障覆蓋率達(dá)100%。

（六）深入落實(shí)藥品帶量采購(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。為有效降低藥品價(jià)格，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我局嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)帶量采購(gòu)藥品的相關(guān)要求，采用超常規(guī)的手段大力推進(jìn)醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)。今年來(lái)，我縣已完成國(guó)家第一、二、三批集采藥品第一周期的采購(gòu)，現(xiàn)正在落實(shí)國(guó)家第四、第五批及第一批、第二批集采藥品第二周期的采購(gòu)，已完成了國(guó)家第六批、省際聯(lián)盟、市州聯(lián)盟集采藥品和耗材采購(gòu)的報(bào)量工作。到12月份集采藥品的使用量達(dá)823萬(wàn)元，與去年同期相比實(shí)現(xiàn)了280%的增長(zhǎng)，得到市局的高度認(rèn)可，極大地減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，減少了基金支出總量。

（七）認(rèn)真抓好黨建和意識(shí)形態(tài)，黨風(fēng)廉政顯成效。

1.認(rèn)真抓好黨建工作。一是貫徹落實(shí)黨建工作責(zé)任。年初將黨建工作納入單位年度工作計(jì)劃，專題研究，與部門工作同安排、同部署、同落實(shí)。二是嚴(yán)格執(zhí)行黨的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行好“三會(huì)一課”制度，按時(shí)足額收繳每月黨費(fèi)，按月開展好主題黨日活動(dòng)，組織開展各種專題學(xué)習(xí)、組織生活會(huì)，嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定，貫徹執(zhí)行《中國(guó)共產(chǎn)黨廉潔自律準(zhǔn)則》和《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》。三是認(rèn)真開展好黨史學(xué)教活動(dòng)。召開了動(dòng)員會(huì)，開展了集中學(xué)習(xí)與自學(xué)、上黨課、專題研討，組織全體黨員集體參觀了湘西剿匪紀(jì)念館、集中宣誓、劉少奇故居、毛澤東故居，積極開展了“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)、黨史學(xué)習(xí)教育宣講、結(jié)合黨史開展知識(shí)競(jìng)賽、“你有困難我來(lái)幫-慰問(wèn)雙溪村困難黨員”等，進(jìn)一步凸顯了黨員引領(lǐng)作用。

2.認(rèn)真落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作。制定意識(shí)形態(tài)工作計(jì)劃，成立了意識(shí)形態(tài)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分管業(yè)務(wù)管分管領(lǐng)域意識(shí)形態(tài)工作，嚴(yán)格履行“一崗雙責(zé)”責(zé)任，積極學(xué)習(xí)中央和省市縣關(guān)于意識(shí)形態(tài)的精神文件，并對(duì)網(wǎng)絡(luò)輿情積極研判和引導(dǎo)，回復(fù)網(wǎng)上信訪23次。集中學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記考察湖南重要講話精神和在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)的重要指示。

3.加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。今年，我局把黨風(fēng)廉政建設(shè)作為重中之重來(lái)抓，主要負(fù)責(zé)同志切實(shí)擔(dān)負(fù)起黨風(fēng)廉政建設(shè)第一責(zé)任人責(zé)任，班子成員全面履行好黨風(fēng)廉政“一崗雙責(zé)”，以“清廉醫(yī)保”為指引，開展了強(qiáng)化醫(yī)保基金的防風(fēng)險(xiǎn)堵漏洞排查行動(dòng)，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，我局嚴(yán)格內(nèi)控管理，對(duì)所有的經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)行辦審分離制度，防止初審崗位腐敗或漏審，嚴(yán)格內(nèi)部監(jiān)督，常態(tài)化開展股室之間、崗位之間的交叉檢查，做到互相制約，刀刃向內(nèi)，防止優(yōu)親厚友“燈下黑”，使我局黨員干部執(zhí)行紀(jì)律規(guī)矩更加自覺，黨內(nèi)政治生活更加規(guī)范，黨風(fēng)政風(fēng)行風(fēng)更加純凈。還有，我們加大了對(duì)高拍儀使用的管理力度，常態(tài)化開展督查，防止村醫(yī)虛假騙保，損害群眾利益，將“清廉醫(yī)保”向醫(yī)保全領(lǐng)域推進(jìn)。

二、下一步工作

（一）全力推進(jìn)參保繳費(fèi)工作，確保應(yīng)保盡保。各級(jí)各部門要利用春節(jié)外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)的有利時(shí)機(jī)，加大工作力度。縣委縣政府督查室、縣醫(yī)保局和縣稅務(wù)局進(jìn)一步加大督導(dǎo)力度，確保在2022年2月28日前完成省市下達(dá)的常住人口95%以上和貧困人口（含監(jiān)測(cè)對(duì)象）100%的參保繳費(fèi)任務(wù)，確保2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)與去年基本持平。

（二）持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。為了確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在2024年1月1日省級(jí)統(tǒng)籌前實(shí)現(xiàn)扭虧為盈，達(dá)到基金收支平衡。從2022年度開始，要加大基金監(jiān)管力度，加大智能化監(jiān)管的投入，繼續(xù)堅(jiān)持總額預(yù)算管理、協(xié)議管理、日常審核和全覆蓋檢查，加強(qiáng)與紀(jì)委、公安、衛(wèi)健等部門協(xié)作。

（三）狠抓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，提升服務(wù)水平。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，對(duì)整治工作發(fā)現(xiàn)的經(jīng)辦服務(wù)問(wèn)題，立規(guī)范，建制度，保長(zhǎng)效。一是規(guī)范審核制度。嚴(yán)格執(zhí)行一事雙崗雙審，初審和復(fù)審人員按片區(qū)三月一輪換。二是提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，大力開展為民辦實(shí)事活動(dòng)，堅(jiān)持局黨組帶頭，帶領(lǐng)局股室負(fù)責(zé)人到服務(wù)窗口輪流值班，引導(dǎo)群眾辦事，為群眾解難，化解國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)上線問(wèn)題產(chǎn)生的諸多矛盾，緩解服務(wù)窗口辦事壓力。三是進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任。對(duì)所有工作人員根據(jù)崗位職責(zé)，明確權(quán)限，壓實(shí)責(zé)任，簡(jiǎn)化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，全面實(shí)施“網(wǎng)上辦”、“及時(shí)辦”、“延期辦”、“便民辦”、“放心辦”等“五辦”服務(wù)，大力推行“一次告知、一表受理、一次辦好”，有效提高了辦事效率。

（四）常態(tài)化推行藥品耗材帶量采購(gòu)，減少基金支出總量。按照“應(yīng)采盡采，應(yīng)用盡用”的要求，在督促所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量完成國(guó)家、省、市集采藥品和耗材采購(gòu)任務(wù)。為了擴(kuò)大集采藥品的使用量，縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院2022年集采藥品的使用量必須分別完成上年度使用藥品總量的6、12%。2022年我縣集采藥品的采購(gòu)金額計(jì)劃完成1500萬(wàn)元以上。

（五）持續(xù)深化支付方式改革，提高基金使用率。為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，按照國(guó)家、省市統(tǒng)一部署，不斷完善醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)抓好按病種付費(fèi)政策落地。按照市醫(yī)療保障局的統(tǒng)一安排，深入推進(jìn)區(qū)域內(nèi)點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)方式改革（即DIP付費(fèi)方式改革），促進(jìn)醫(yī)保基金的有效使用。

（六）抓好其他重點(diǎn)工作，保障實(shí)事民生。一是全力做好全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)辰溪上線的后續(xù)工作。按照省市醫(yī)保局的要求，全力做好信息平臺(tái)問(wèn)題處理，確保廣大老百姓能正常享受醫(yī)保待遇，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能正常結(jié)算。二是繼續(xù)全力推動(dòng)落實(shí)“兩病”門診工作。按照省市要求，推動(dòng)我縣高血壓、糖尿病門診用藥保障，確保我縣用藥保障覆蓋率達(dá)100%，使這項(xiàng)重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目在我縣落實(shí)落地。三是全面落實(shí)醫(yī)療救助，充分發(fā)揮醫(yī)療保障托底作用。從2022年1月1日起，根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助辦法》和《懷化市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》要求，全力做好對(duì)符合條件的大病住院患者和特殊病種門診患者落實(shí)好醫(yī)療救助，對(duì)符合條件的已納入鄉(xiāng)村振興部門的返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象落實(shí)好醫(yī)療再救助。