2020年全縣醫(yī)療保障工作總體要求：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，中央、省、市、縣經(jīng)濟工作會議精神，按照全國醫(yī)療保障工作會議要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持保基本、可持續(xù)、全覆蓋，堅持“盡力而為、量力而行”， 切實增強人民群眾獲得感，實現(xiàn)我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。

一、堅定不移加強黨的建設

堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示以及黨中央和省委的決策部署，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。持之以恒學懂弄通做實習近平新時代中國特色社會主義思想，特別是關于醫(yī)療保障工作的重要講話論述和重要指示批示，自覺用以武裝頭腦、指導實踐、推動工作。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深化整治醫(yī)療保障領域漠視侵害群眾利益問題。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。強化政治擔當，充分發(fā)揮醫(yī)療保障系統(tǒng)基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作，為打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)提供堅強政治保證。

二、全面打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)

落實困難群眾參保分類資助政策,加強動態(tài)監(jiān)測和精準參保，確保將貧困人口納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障范圍, 按照“全覆蓋”要求做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作，確保建檔立卡貧困人口和非建檔立卡的農村低保人員、特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人等“四類對象”參保率達100%;資助參保費用按政策標準補貼到位率達100%； “一站式”結算按政策落實，專戶資金到位率達100%；建檔立卡貧困人口縣域內住院（含分娩住院）醫(yī)療費用實際報銷比例達到85％；大病專項救治按政策落實到位；43種特殊慢性病門診救助政策落實到位。

三、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險應保盡保和醫(yī)保關系續(xù)接政策

根據(jù)國家和省有關工作要求，全面實施全民參保計劃，進一步加強與稅務、財政等有關部門的數(shù)據(jù)共享、協(xié)調溝通，完善醫(yī)保征繳工作機制，形成征繳工作合力；加大征繳宣傳力度，鞏固參保率。認真做好企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保和繳費職能劃轉工作，全力完成醫(yī)保關系的接續(xù)管理，抓緊做好數(shù)據(jù)清理核實。

四、積極配合做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌

積極貫徹落實湖南省醫(yī)保局文件（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號），積極配合做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌。按照省、市醫(yī)保局統(tǒng)一部署要求，完成上級下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務。做好本行政區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的準入、監(jiān)督管理以及費用審核、結算和支付管理工作。做好本行政區(qū)域內基金的日常監(jiān)督管理和運行統(tǒng)計分析。配合市局妥善做好歷史遺留問題處理。

五、進一步完善醫(yī)療保障制度和政策

一是繼續(xù)推進城鄉(xiāng)居民待遇整合工作。密切關注城鄉(xiāng)居民待遇政策統(tǒng)一落地后出現(xiàn)的各種問題，逐步消化補丁政策，推動城鄉(xiāng)居民政策完全融合。二是加快推進生育保險與職工醫(yī)保整合工作，協(xié)調相關部門出臺整合方案。三是共同推進做好費率整合和統(tǒng)一征繳工作，保障整合后待遇有效落實。四是繼續(xù)規(guī)范門診規(guī)定病種常態(tài)化鑒定工作。不斷充實門診慢性病鑒定專家隊伍，規(guī)范鑒定流程；在常態(tài)化鑒定工作穩(wěn)步推進的基礎上，逐步擴大職工門診慢性病病種范圍。五是繼續(xù)做好醫(yī)保服務協(xié)議文本整理核查和日常管理工作，全面掌握全縣定點醫(yī)藥機構情況。開展定點醫(yī)藥機構新增準入評估工作和做好醫(yī)藥機構信息變更等工作。六是待《湖南省醫(yī)療救助實施辦法》和《懷化市醫(yī)療救助實施細則》出臺后，制定辰溪縣醫(yī)療救助管理辦法。

六、繼續(xù)開展專項整治行動，加大欺詐騙保打擊力度

繼續(xù)開展專項整治行動自查工作，將定點醫(yī)療機構通過虛假廣告、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、掛床住院、小病大治等行為;協(xié)議零售藥店留存、盜刷醫(yī)保卡、為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的，作為集中打擊的重點。對市區(qū)內民營醫(yī)療機構開展稽查，督促指導其規(guī)范運作。重點對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構住院及門診的過度醫(yī)療行為開展稽核稽查。

七、完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力

不斷提升基金監(jiān)管業(yè)務能力，定期組織稽核隊伍專業(yè)業(yè)務學習，提高稽核隊伍專業(yè)能力;大力引進專業(yè)人員，豐富稽核隊伍專業(yè)人才構成，提高稽核隊伍發(fā)現(xiàn)問題的能力，實行基金監(jiān)管隊伍全員培訓，提升監(jiān)管能力和水平。實行智能監(jiān)控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監(jiān)管由事后向事中、事前延伸。創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管;建立基金監(jiān)管專家?guī)欤瑓⑴c基金監(jiān)督檢查與政策建議，為基金監(jiān)管提供專業(yè)支持。

八、全面規(guī)范協(xié)議管理，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理“全覆蓋”

協(xié)議管理是基金監(jiān)管的第一道防線，是基金監(jiān)管的重要抓手，是醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作的重要依據(jù)。我局按照市局統(tǒng)一制定的定點協(xié)議范本，補充細化相關條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性，針對不同協(xié)議醫(yī)藥機構簽訂不同服務協(xié)議，明確違規(guī)責任與處理辦法，加強基金監(jiān)管力度。

九、優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務

一是做好異地就醫(yī)直接結算工作。推進醫(yī)保領域“放管服”改革，建立適應業(yè)務需求的共享機制，積極推行“不見面”服務模式。推進醫(yī)療保險經(jīng)辦標準建，方便群眾辦事，簡化證明和備案手續(xù)，方便外出農民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員備案。探索開展異地就醫(yī)協(xié)議管理和智能監(jiān)。二是提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平。規(guī)范經(jīng)辦服務管理流程，進一步優(yōu)化結算方式，改善服務質量，推進實施醫(yī)療保障業(yè)務“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。做好民生工程項目管理和績效考核工。三是繼續(xù)做好投訴咨詢受理和服務，做好政策解釋，努力化解矛盾，解決老百姓實際問題。

十、繼續(xù)推進我縣醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設

按照省、市醫(yī)保局統(tǒng)一部署要求，繼續(xù)推進我縣醫(yī)保信息化建設工作。保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運行，強化風險意識，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)運行維護及應用銜接工作，保障數(shù)據(jù)信息和系統(tǒng)網(wǎng)絡安全穩(wěn)定運行。嚴格按照國家規(guī)定的時間任務節(jié)點，組織開展基礎數(shù)據(jù)清洗及云集中，全面推廣醫(yī)保電子憑證工作，按照省局統(tǒng)一部署，力爭年底前建成全縣醫(yī)保信息化平臺，全面落實完成國家15項信息業(yè)務編碼標準維護工作。

十一、配合落實好醫(yī)藥服務政策改革

一是配合落實好目錄管理改革。根據(jù)國家局和省局有關部署，全面落實新版藥品和醫(yī)用耗材目錄管理。做好新版醫(yī)保藥品目錄落地，落實國家談判藥品的報銷等工作要求，推動談判藥品進醫(yī)院，并納入?yún)f(xié)議管理。認真做好醫(yī)院制劑納入我市醫(yī)保用藥范圍的上報工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準。二是配合落實醫(yī)療服務價格調整政策。根據(jù)懷化市公立醫(yī)療機構部分醫(yī)療服務項目價格調整實施方案。推進做好取消耗材加成后各級公立醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格標準執(zhí)行情況的日常監(jiān)管。三是配合落實藥品和醫(yī)用耗材采購政策。全面落實國家中選藥品集中采購和使用的相關工作，讓老百姓用上降價后的藥品。加強帶量采購中選藥品采購使用情況監(jiān)測監(jiān)管，推進醫(yī)藥貨款在線結算。

十二、繼續(xù)完善支付方式改革

完善醫(yī)保支付機制，重點探索推進區(qū)域總額預算管理。推進多元復合式支付方式改革，抓好按病種付費政策落地。進一步完善按病種收付費標準。探索完善分級診療相關醫(yī)療保障支付政策。規(guī)范定點服務協(xié)議管理，建立定點醫(yī)療機構績效考核機制。落實國家談判藥品的醫(yī)保支付政策,對符合政策規(guī)定的特藥費用適當提高醫(yī)療機構醫(yī)保總額控制指標。

十三、強化醫(yī)保系統(tǒng)行風建設，提升法制化能力

以提升服務為重點、以群眾滿意為標準、以開展“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意”模范機關創(chuàng)建活動為抓手，全面加強系統(tǒng)行風建設，在系統(tǒng)上下積極開展黨員先鋒崗、文明窗口、優(yōu)秀黨員等創(chuàng)先爭優(yōu)活動，深入開展行風建設專項評價，不斷加強我縣醫(yī)療保障工作規(guī)范化管理和文明化服務，努力打造與新時代醫(yī)保公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。加大政務公開工作力度，全面規(guī)范案件辦理文書，不斷完善行政執(zhí)法和處罰程序規(guī)定，做好規(guī)范性文件的審查、清理以及行政應訴等工作，開展醫(yī)療保障法制宣傳和普法教育。