辰溪縣醫療保障局

行政處罰決定書

辰醫保處字〔2025〕第06號

當事人（姓名或名稱）：辰溪縣長田灣鄉衛生院

主體資格證件名稱及號碼：統一社會信用代碼：124312234483297283

住所或地址：辰溪縣長田灣鄉鋤頭坪村 

（單位）法定代表人（主要負責人）：羅某某

按照懷化市醫療保障局關于《抽查復查定點醫藥機構違規違規使用醫保基金自查自糾工作通知》的要求，辰溪縣醫療保障局于2025年5月27日對辰溪縣長田灣鄉衛生院開展了專項檢查，發現當事人涉嫌分解收費、超標準收費、重復收費、過度診療、串換項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算違規結算醫保基金行為。

2025年6月25日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。

經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：

1、重復收費。重復收取住院診查費、護理費、床位費。

2、重復收費。同次換藥，收取多次小換藥費用。

3、重復收費。收取普通門診診查費同時收取門急診留觀費。

4、分解收費。肝功能常規檢查含血清總蛋白測定/血清白蛋白測定/血清總膽紅素測定/血清直接膽紅素測定/血清丙氨酸氨基轉移酶測定/血清天門冬氨酸氨基轉移酶測定/血清總膽汁酸測定。該院存在肝功能常規檢查和血清白蛋白測定同時收取。

5、超標準收費。大于6歲以上的患者收取小兒靜脈輸液費用。

6、超標準收費。乙肝兩對半按照乙肝三對檢查收費。

7、超標準收費。類風濕因子(RF)測定。

8、串換項目。將醫保不能報銷的丙類項目“普通門診診查費”匹配成甲類項目“診查費（兒童營養評估）”進行醫保報銷。

9、過度診療。不合理用藥，患者無指征用藥。

10、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。診斷：有機磷藥中毒，患者自服農藥，按照相關文件不能納入醫保報銷。

當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，以上10項，是分解收費、超標準收費、重復收費、過度診療、串換項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。

上述事實，主要有以下證據證明：

證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人羅某某身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。

證據二：法定代表人羅某某的詢問調查筆錄1份，證明當事人分解收費、超標準收費、重復收費、過度診療、串換項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等項目費用的陳述、申辯情況。

證據三：第三方提供的醫保統計比對數據，證明該院分解收費、超標準收費、重復收費、過度診療、串換項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算項目費用明細。       

證據四：當事人在辰溪縣醫療保障局結算的出院日期在2023年1月1日至2025年3月31日期間的電子醫保數據（第三方分析數據），證明當事人超標準收費違規結算醫保基金行為造成醫保基金損失明細。

證據五：當事人簽字蓋章的醫保取證單，證明當事人分解收費、超標準收費、重復收費、過度診療、串換項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算項目費用以及造成醫保基金損失的匯總情況。

證據六：當事人網上銀行電子回單一份，證明該院積極主動退還損失的醫保基金。                

以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。

2025年7月17日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（辰醫保罰告字〔2025〕第05號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。當事人通過陳述、申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內容，也不需要舉行聽證。

本機關認為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條“定點醫藥機構及其工作人員不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換診療項目和不得違反診療規范過度檢查”的規定，當事人屬于分解收費、超標準收費、重復收費、過度診療、串換項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算行為。經計算，上述違法行為造成醫保基金損失共計16404.8元。

當事人配合調查，積極整改，主動退回了違規費用。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、依據《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》附件1 、第十四條、第八條第（二）項、第（五）項、第十條第（二）款裁量基準的規定，按照罰過相當原則，適用從輕或從重處罰。

綜上，當事人分解收費、超標準收費、重復收費、過度診療、串換項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條的相關規定。鑒于當事人配合調查、積極整改，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第二款、第三款、第四款、第六款，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、按《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》附件1 、第十四條、第八條第（二）項、第（五）項、第十條第（二）款裁量基準的規定，現對該院違規結算的醫保基金11744.1元處以1倍的行政罰款，對違規結算醫療保障基金4660.7元處以1.5倍的行政罰款，罰款金額為人民幣：壹萬捌仟柒佰叁拾伍元貳角（￥18735.2）元 。      

請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將罰款繳到：

收款銀行：中國工商銀行股份有限公司辰溪支行  

戶    名：辰溪縣財政局非稅收入匯繳結算戶

賬    號： 1914011309026404076

逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。

如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向辰溪縣人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。

辰溪縣醫療保障局

2025年7月23日