辰溪縣醫療保障局

行政處罰決定書

辰醫保罰字〔2025〕第07號

當事人（姓名或名稱）：辰溪縣安坪鎮紅敏村楊子蘭衛生所                                          

當事人執業許可證登記號：PDY23608743122317D****

住所或地址：辰溪縣安坪鎮紅敏村

主要負責人：楊某某

根據辰溪縣醫療保障事務中心移送對辰溪縣安坪鎮紅敏村楊子蘭衛生所日常稽核工作中,發現該衛生所2025年1月1日-2025年5月31日存在串換藥品、虛構醫療服務、管理不規范（未建立購銷存管理制度、未按規定保存購銷存記錄、未建立真實完整準確的購銷存臺賬、未按照規定保管處方行為）等違規問題線索，發現當事人涉嫌串換藥品的違規結算醫保基金問題。

2025年8月14日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。

經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：

1.串換藥品。將實際購買雙黃連口服液、強力枇杷露、苯磺酸左氨氯地平片、靜脈輸液、糖漿、九九感冒靈、感冒顆粒、阿莫西林、二甲雙胍、苯磺酸氨氯地平等串換成藥品腦心通膠囊納入醫保報銷。

當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條的規定，以上1項是串換藥品的違規結算醫保基金的行為。

上述事實，主要有以下證據證明：

證據一：當事人《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人身份證復印件1份、執業證復印件1份，用以證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況；

證據二：該村衛生所涉及串換藥品的96人次處方及明細數據，用以證明該衛生所串換藥品費用明細；

證據三：當事人提供的腦心通膠囊隨貨同行單一張，用以證明該衛生所串換藥品進購數量；

證據四：法定代表人的詢問調查筆錄2份，用以證明該衛生所串換藥品的基本情況；

證據五：當事人繳款單1份，用以證明該衛生所積極主動退還損失的醫保基金。

以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。

2025年11月4日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（辰醫保罰告字〔2025〕第06號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。在法定期限內，當事人無陳述、申辯意見，未要求舉行聽證。

本局認為，當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條關于“定點醫藥機構及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”規定，屬于違規結算醫保基金行為。經計算，上述違法行為造成醫保基金損失共計3867.4元。

當事人如實陳述違法事實并主動提供證據材料；主動退繳違規醫保基金3867.4元，積極消除違法行為后果。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第四項的規定，造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。對照《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》附件1《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》，應按裁量階次最低檔次實施處罰（對應序號2：輕微D檔），且當事人無拒不改正行為，應當予以責令退回違規醫保基金3867.4元，對損失基金金額3867.4元處1倍的罰款計3867.4元。

請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將罰款繳到：

收款銀行：中國工商銀行股份有限公司辰溪支行

戶名： 辰溪縣財政局非稅收入匯繳結算戶

賬號： 1914011309026404076

逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。

如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內向辰溪縣人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向懷化鐵路運輸法院人民法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。

辰溪縣醫療保障局

2025年11月11日