辰溪縣醫療保障局

行政處罰決定書

辰醫保罰字〔2025〕第08號

當事人（姓名或名稱）：辰溪縣中醫醫院

主體資格證件名稱及號碼：12431223448329947D

住所或地址：辰溪縣辰陽鎮

法定代表人：王某某

根據懷化市醫療保障局關于《抽查復查定點醫藥機構違規使用醫保基金自查自糾工作通知》的要求，辰溪縣醫療保障局于2025年5月12日- 5月16日對辰溪縣中醫醫院開展的專項檢查，發現當事人涉嫌違規收費（串換項目收費、重復收費、分解收費、超標準收費）、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算（限年齡使用診療項目、限男性使用診療項目、將丙類納入醫保報銷）等違規結算醫保基金行為。

2025年7月28日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。

經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：

1、串換項目收費。X線攝影14×17吋、經皮選擇性靜脈置管術、腸內高營養治療。

2、重復收費。人類免疫缺陷病毒抗體測定、引流袋、活檢術、肺通氣功能檢查、腰椎穿刺術、腹腔鏡手術加收、采血器/采血針、局部浸潤麻醉、特殊穴位(部位)針法、常規針法、沖洗結膜囊、宮頸活檢術（門診）、局部浸潤麻醉、眼底照相、門急診留觀診查費、一次性手術包、一次性無菌巾、動靜脈置管護理、吸痰護理、局部切除組織活檢檢查與診斷、心率變異性分析、中藥燙熨、中藥貼敷、儀器針法、住院診查費(6歲以內兒童加收)、住院診查費、宮頸活檢術（住院）、小換藥、隔物灸法、中醫定向透藥療法、床位費、搶救、護理費、術后鎮痛、留置針置管護理、遙測心電監護/心電監測、心率變異性分析(動態心電圖含心率變異分析)。

3、分解收費。甲狀腺功能常規檢查、輸血前常規檢查、(門診統籌模型)-甲狀腺功能常規檢查。

4、超標準收費。換藥、住院診查費(6歲以內兒童加收)。

5、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算。限年齡使用診療項目-新生兒藍光治療(冷光源藍光酌情加收)、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、將丙類不能醫保報銷的醫療服務項目納入醫保報銷-引導式教育訓練。

當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，以上5項，是違規收費（串換項目收費、重復收費、分解收費、超標準收費）、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算（限年齡使用診療項目、限男性使用診療項目、將丙類納入醫保報銷）行為。

上述事實，主要有以下證據證明：

證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。 

證據二：第三方提供的醫保統計比對數據，證明該院違規收費、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等項目費用明細。

證據三：當事人授權委托人的詢問調查筆錄1份，證明該院違規收費、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算的陳述、申辯情況。                           

證據四：當事人在辰溪縣中醫醫院結算的，出院日期在2023年1月1日至2025年3月31日期間的相關項目涉及的住院病人病歷及費用清單、病歷評審記錄表，證明該院違規收費、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等項目費用及造成醫保基金損失明細。                                                                 

證據五：當事人簽字蓋章的醫保取證單1份，證明該院違規收費、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等項目費用及造成醫保基金損失匯總情況。   

證據六：當事人網上銀行電子回單1份，證明該院積極主動退還損失的醫保基金等證據為憑。  

以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。

2025年11月4日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（辰醫保罰告字〔2025〕第07號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。當事人通過陳述、申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內容，也不需要舉行聽證。

本機關認為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條關于“定點醫藥機構及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定，屬于違規結算醫保基金行為。經計算，上述違法行為造成醫保基金損失共計300992.1元。

當事人配合調查，積極整改，主動退回了違規費用。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》裁量基準附件1、附件2、第十四條、第八條第（二）項、第（五）項、第十條第（二）款的相關規定，按照罰過相當原則，適用從輕或從重處罰。

綜上，當事人違規收費（分解收費、重復收費、超標準收費）、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款的相關規定。鑒于當事人配合調查、積極整改，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第三款、第六款，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條、按《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》裁量基準附件1、附件2、第十四條、第八條第（二）項、第（五）項、第十條第（二）款裁量基準的相關規定，現責令當事人改正上述違法行為，約談法定代表人；對當事人做出如下行政處罰：對重復收費-人類免疫缺陷病毒抗體測定、重復收費-引流袋、重復收費-活檢術、重復收費-肺通氣功能檢查、重復收費-腰椎穿刺術、重復收費-腹腔鏡手術加收、重復收費-采血器/采血針、重復收費-局部浸潤麻醉、重復收費-特殊穴位(部位)針法、重復收費-常規針法、門診重復收費-沖洗結膜囊、門診重復收費-宮頸活檢術、門診重復收費-局部浸潤麻醉、門診重復收費-眼底照相、門診重復收費-門急診留觀診查費、超標準收費-小兒靜脈輸液16個項目涉及醫保基金8640.2元依據免罰條件免予行政處罰；對串換項目收費-經皮選擇性靜脈置管術、重復收費-中藥燙熨、重復收費-中藥貼敷、重復收費-儀器針法、重復收費-宮頸活檢術、重復收費-隔物灸法、重復收費-留置針置管護理、串換項目-腸內高營養治療、限年齡使用-新生兒藍光治療、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定(TPSA)(化學發光法)、將丙類不能醫保報銷的醫療服務項目納入醫保報銷-引導式教育訓，共計12個項目涉及醫保基金205564.9元應按1倍處罰；對串換項目收費-X線攝影、重復收費-一次性手術包、重復收費-一次性無菌巾、重復收費-動靜脈置管護理、重復收費-吸痰護理、重復收費-局部切除組織活檢檢查與診斷、重復收費-心率變異性分析、重復收費-住院診查費(6歲以內兒童加收)、重復收費-住院診查費、重復收費-小換藥、重復收費-中醫定向透藥療法、重復收費-床位費、重復收費-搶救、重復收費-護理費、重復收費-術后鎮痛、重復收費-遙測心電監護/心電監測、門診統籌重復收費-心率變異性分析、分解收費-甲狀腺功能常規檢查、門診分解收費-甲狀腺功能常規檢查、分解收費-輸血前常規檢查、超標準收費-換藥、超標準收費-住院診查費(6歲以內兒童加收)，共計22個項目86787應按1.5倍處罰，罰款金額為人民幣叁拾叁萬伍仟柒佰肆拾伍元肆角（￥335745.4元）

請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將罰款繳到：

收款銀行：中國工商銀行股份有限公司辰溪支行  

戶    名：辰溪縣財政局非稅收入匯繳結算戶

賬    號：1914011309026404076

逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。

如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向辰溪縣人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。

辰溪縣醫療保障局

2025年11月11日