辰溪縣醫(yī)療保障局

行政處罰決定書

辰醫(yī)保罰字〔2025〕第08號

當事人（姓名或名稱）：辰溪縣中醫(yī)醫(yī)院

主體資格證件名稱及號碼：12431223448329947D

住所或地址：辰溪縣辰陽鎮(zhèn)

法定代表人：王某某

根據(jù)懷化市醫(yī)療保障局關(guān)于《抽查復(fù)查定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作通知》的要求，辰溪縣醫(yī)療保障局于2025年5月12日- 5月16日對辰溪縣中醫(yī)醫(yī)院開展的專項檢查，發(fā)現(xiàn)當事人涉嫌違規(guī)收費（串換項目收費、重復(fù)收費、分解收費、超標準收費）、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算（限年齡使用診療項目、限男性使用診療項目、將丙類納入醫(yī)保報銷）等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為。

2025年7月28日，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)批準，對當事人予以立案調(diào)查。

經(jīng)依法依規(guī)依程序立案調(diào)查，當事人存在以下事實：

1、串換項目收費。X線攝影14×17吋、經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)、腸內(nèi)高營養(yǎng)治療。

2、重復(fù)收費。人類免疫缺陷病毒抗體測定、引流袋、活檢術(shù)、肺通氣功能檢查、腰椎穿刺術(shù)、腹腔鏡手術(shù)加收、采血器/采血針、局部浸潤麻醉、特殊穴位(部位)針法、常規(guī)針法、沖洗結(jié)膜囊、宮頸活檢術(shù)（門診）、局部浸潤麻醉、眼底照相、門急診留觀診查費、一次性手術(shù)包、一次性無菌巾、動靜脈置管護理、吸痰護理、局部切除組織活檢檢查與診斷、心率變異性分析、中藥燙熨、中藥貼敷、儀器針法、住院診查費(6歲以內(nèi)兒童加收)、住院診查費、宮頸活檢術(shù)（住院）、小換藥、隔物灸法、中醫(yī)定向透藥療法、床位費、搶救、護理費、術(shù)后鎮(zhèn)痛、留置針置管護理、遙測心電監(jiān)護/心電監(jiān)測、心率變異性分析(動態(tài)心電圖含心率變異分析)。

3、分解收費。甲狀腺功能常規(guī)檢查、輸血前常規(guī)檢查、(門診統(tǒng)籌模型)-甲狀腺功能常規(guī)檢查。

4、超標準收費。換藥、住院診查費(6歲以內(nèi)兒童加收)。

5、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算。限年齡使用診療項目-新生兒藍光治療(冷光源藍光酌情加收)、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、將丙類不能醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保報銷-引導(dǎo)式教育訓練。

當事人未執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，以上5項，是違規(guī)收費（串換項目收費、重復(fù)收費、分解收費、超標準收費）、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算（限年齡使用診療項目、限男性使用診療項目、將丙類納入醫(yī)保報銷）行為。

上述事實，主要有以下證據(jù)證明：

證據(jù)一：當事人《事業(yè)單位法人證書》復(fù)印件1份、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件1份、法定代表人身份證復(fù)印件1份，證明當事人的主體資質(zhì)和法定代表人的相關(guān)情況。 

證據(jù)二：第三方提供的醫(yī)保統(tǒng)計比對數(shù)據(jù)，證明該院違規(guī)收費、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等項目費用明細。

證據(jù)三：當事人授權(quán)委托人的詢問調(diào)查筆錄1份，證明該院違規(guī)收費、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算的陳述、申辯情況。                           

證據(jù)四：當事人在辰溪縣中醫(yī)醫(yī)院結(jié)算的，出院日期在2023年1月1日至2025年3月31日期間的相關(guān)項目涉及的住院病人病歷及費用清單、病歷評審記錄表，證明該院違規(guī)收費、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等項目費用及造成醫(yī)保基金損失明細。                                                                 

證據(jù)五：當事人簽字蓋章的醫(yī)保取證單1份，證明該院違規(guī)收費、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等項目費用及造成醫(yī)保基金損失匯總情況。   

證據(jù)六：當事人網(wǎng)上銀行電子回單1份，證明該院積極主動退還損失的醫(yī)保基金等證據(jù)為憑。  

以上證據(jù)均經(jīng)當事人、證據(jù)提供人確認質(zhì)證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關(guān)聯(lián)性，足以證明案件事實。

2025年11月4日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（辰醫(yī)保罰告字〔2025〕第07號），告知當事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當事人在規(guī)定期限內(nèi)依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利。當事人通過陳述、申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內(nèi)容，也不需要舉行聽證。

本機關(guān)認為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條關(guān)于“定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的規(guī)定，屬于違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為。經(jīng)計算，上述違法行為造成醫(yī)保基金損失共計300992.1元。

當事人配合調(diào)查，積極整改，主動退回了違規(guī)費用。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫(yī)療保障局規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》裁量基準附件1、附件2、第十四條、第八條第（二）項、第（五）項、第十條第（二）款的相關(guān)規(guī)定，按照罰過相當原則，適用從輕或從重處罰。

綜上，當事人違規(guī)收費（分解收費、重復(fù)收費、超標準收費）、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第一款的相關(guān)規(guī)定。鑒于當事人配合調(diào)查、積極整改，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第三款、第六款，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫(yī)療保障局規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條、按《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》裁量基準附件1、附件2、第十四條、第八條第（二）項、第（五）項、第十條第（二）款裁量基準的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)責令當事人改正上述違法行為，約談法定代表人；對當事人做出如下行政處罰：對重復(fù)收費-人類免疫缺陷病毒抗體測定、重復(fù)收費-引流袋、重復(fù)收費-活檢術(shù)、重復(fù)收費-肺通氣功能檢查、重復(fù)收費-腰椎穿刺術(shù)、重復(fù)收費-腹腔鏡手術(shù)加收、重復(fù)收費-采血器/采血針、重復(fù)收費-局部浸潤麻醉、重復(fù)收費-特殊穴位(部位)針法、重復(fù)收費-常規(guī)針法、門診重復(fù)收費-沖洗結(jié)膜囊、門診重復(fù)收費-宮頸活檢術(shù)、門診重復(fù)收費-局部浸潤麻醉、門診重復(fù)收費-眼底照相、門診重復(fù)收費-門急診留觀診查費、超標準收費-小兒靜脈輸液16個項目涉及醫(yī)保基金8640.2元依據(jù)免罰條件免予行政處罰；對串換項目收費-經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)、重復(fù)收費-中藥燙熨、重復(fù)收費-中藥貼敷、重復(fù)收費-儀器針法、重復(fù)收費-宮頸活檢術(shù)、重復(fù)收費-隔物灸法、重復(fù)收費-留置針置管護理、串換項目-腸內(nèi)高營養(yǎng)治療、限年齡使用-新生兒藍光治療、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定、限男性使用診療項目-總前列腺特異性抗原測定(TPSA)(化學發(fā)光法)、將丙類不能醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保報銷-引導(dǎo)式教育訓，共計12個項目涉及醫(yī)保基金205564.9元應(yīng)按1倍處罰；對串換項目收費-X線攝影、重復(fù)收費-一次性手術(shù)包、重復(fù)收費-一次性無菌巾、重復(fù)收費-動靜脈置管護理、重復(fù)收費-吸痰護理、重復(fù)收費-局部切除組織活檢檢查與診斷、重復(fù)收費-心率變異性分析、重復(fù)收費-住院診查費(6歲以內(nèi)兒童加收)、重復(fù)收費-住院診查費、重復(fù)收費-小換藥、重復(fù)收費-中醫(yī)定向透藥療法、重復(fù)收費-床位費、重復(fù)收費-搶救、重復(fù)收費-護理費、重復(fù)收費-術(shù)后鎮(zhèn)痛、重復(fù)收費-遙測心電監(jiān)護/心電監(jiān)測、門診統(tǒng)籌重復(fù)收費-心率變異性分析、分解收費-甲狀腺功能常規(guī)檢查、門診分解收費-甲狀腺功能常規(guī)檢查、分解收費-輸血前常規(guī)檢查、超標準收費-換藥、超標準收費-住院診查費(6歲以內(nèi)兒童加收)，共計22個項目86787應(yīng)按1.5倍處罰，罰款金額為人民幣叁拾叁萬伍仟柒佰肆拾伍元肆角（￥335745.4元）

請在接到本處罰決定書之日起15日內(nèi)履行上述處罰決定，將罰款繳到：

收款銀行：中國工商銀行股份有限公司辰溪支行  

戶    名：辰溪縣財政局非稅收入?yún)R繳結(jié)算戶

賬    號：1914011309026404076

逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規(guī)定，經(jīng)催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向辰溪縣人民政府申請行政復(fù)議，也可以于六個月內(nèi)依法向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。

辰溪縣醫(yī)療保障局

2025年11月11日